Какие существуют причины несчастных случаев. Несчастный случай на производстве

Организационные причины травматизма.

Халатность, несоблюдение техники безопасности, допуск к работам не по специальности, отсутствие контроля и надзора во время работы.

1. Нарушение технологического процесса.

• 2. Неправильная организация труда (нерациональный режим работы) .
• 3. Неправильная планировка оборудования и организация рабочих мест.
• 4. Использование несоответствующих оборудования, приспособлений, инструмента.
• 5. Отсутствие руководства и надзора за производством работ, привлечение к работам не по специальности, применение опасных способов работ, несогласованность действий работающих, недостаточная осведомленность рабочих о безопасных приемах труда.
• 6. Отсутствие или неудовлетворительное качество индивидуальных защитных средств.

Санитарно-гигиенические причины несчастных случаев

Несчастным случаем на производстве называется случай воздействия на рабочего опасного производственного фактора при выполнении им трудовых обязанностей или заданий руководителя работ. Острые отравления, тепловые удары, обморожения рассматриваются и учитываются как несчастные случаи. Санитарно-гигиенические причины несчастных случаев: высокая запыленность, шум, вибрация, недостаточная освещенность и т.д

• 1. Ненормальные метеорологические условия (температура, влажность, скорость движения воздуха, тепловые излучения).
• 2. Нерациональное освещение.
• 3. Загрязненность воздушной среды: наличие вредных паров, газов и пыли.
• 4. Шум и вибрация.
• 5. Вредные излучения (электромагнитные, ультрафиолетовые, радиоактивные).
• 6. Стесненность производственных помещений.
• 7. Нарушение правил личной гигиены и антисанитарное состояние производственных и бытовых помещений.
• 8. Отсутствие или неудовлетворительный медицинский надзор.

Несчастный случай -- травма или острое профессиональное заболевание, которое может явиться результатом не одной, а нескольких причин. Причины эти выявляются при расследовании и вскрываются при анализе травматизма. Существуют статистические и технические методы изучения травматизма

При исполнении обязанностей по трудовому договору работник может получить травму или увечье. Вред здоровью в результате несчастного случая на работе может быть значительным, вплоть до летального исхода. Причины несчастных случаев на производстве тщательно расследуются, виновный привлекается к ответственности.

Несчастный случай на производстве

При этом, исходя из данного законодателем определения понятия несчастного случая, событие признается таковым, если работник травмирован на производственной территории в рабочее время, либо в пути к месту работы, следуя на транспорте работодателя или личном, обязанность использования которого в служебных целях ранее оговорена.

Чтобы на законном основании отнести произошедшее к разряду несчастного случая на производстве, нужно установить:

• имеет ли отношение пострадавший к процессу производства;
• имеется ли наступившее событие в перечне происшествий, квалифицируемых как несчастный случай;
• отвечают ли обстоятельства случившегося - время, место и др. - параметрам, указанным в ст. 227 ТК РФ;
• произошло ли несчастье с лицом, подлежащим обязательному страхованию от несчастного случая на производстве;
• имеются ли факторы, заставляющие не связывать произошедшее с производством.

В зависимости от того, какой будет дан по каждому пункту ответ, квалифицируется произошедшее событие. От определения статуса события зависят дальнейшие действия работодателя.

Причины и виды несчастных случаев

Каждое расследование начинается с выяснения, что стало причиной. Для удобства проведения следственных действий основные причины несчастных случаев на производстве разбиты на 4 группы.

1. Организационные причины несчастных случаев. Связаны с неправильной организацией труда, низкой квалификацией, неумением применять безопасные приемы работы, плохим контролем со стороны руководства, необеспечением средствами индивидуальной защиты и др.
2. Технические причины несчастных случаев. К ним относят работу с неисправным инструментом, нарушение сроков поверки и ремонта оборудования, неправильный выбор режима работа инструмента.
3. Санитарно-гигиенические. Наступление чрезвычайных метеоусловий, ухудшение параметров окружающего воздуха (газ, пыль), недостаточная освещенность на рабочем месте, тепловое излучение и т. п.
4. Психофизиологические. Работа связана с большим напряжением, требует повышенного внимания, приводит к быстрой утомляемости.

Неправильные действия людей, так называемый человеческий фактор, чаще всего приводят к несчастным случаям на производстве.

Наименований видов (типов) несчастных случаев выделено законодателем более десяти. Полный перечень приводится в Приказе Роструда от 21.02.2005 г. №21 (Приложение 5) .

Данный реестр служит обеспечению надлежащего взаимодействия Роструда и его региональных подразделений при организации расследований причин наступления несчастных случаев с тяжелыми последствиями.

Законодатель выделил следующие виды несчастных случаев с тяжелыми последствиями:

Легкие несчастные случаи

Легкими несчастными случаями на производстве считаются травмы или полученный вред для здоровья, которые сопровождаются временной утратой трудоспособности на срок не более 60 дней, а также потерей профессиональной трудоспособности не более, чем на 20%. Заключение об этом предоставляет медицинская комиссия.

• транспортные, полученные на любом виде транспорта, на работе или в пути на работу, с работы, в командировке и т.д. (о производственных травмах по дороге на работу читайте );
• падение с высоты;
• обрушение, стен, скал, земли, снега и т.п.;
• удар движущихся частей машин;
• попадание инородных тел в естественные отверстия организма;
• физические перегрузки и перенапряжения при подъеме тяжестей, переноске деталей и предметов;
• поражение электрическим током;
• термические ожоги;
• отравление, вдыхание ядовитых паров, неправильное обращение с опасными веществами;
• контакт с ядовитыми и опасными животными, насекомыми, растениями;
• на воде, утопление при падении в воду;
• вызванные противоправными действиями иных лиц, а также наступлением техногенных катастроф, взрывов, землетрясений, стихийных бедствий;
• иные.

Работодатель обязан о каждом несчастном случае с тяжелыми последствиями сообщить в Управление надзора и контроля за соблюдением законодательства о труде или дежурную часть Роструда, если событие произошло не в рабочий день.

Заполняя установленную Приказом форму документа, работодатель указывает причину и вид несчастного случая, перечень которых приводится в приложении.

Вопросы, посвященные причинам и профилактике несчастных случаев на производстве, рассмотрены в данном видеоролике

Классификация несчастных случаев

Каждый несчастный случай берется на учет и расследуется (ст. 227 ТК РФ). Последствия, наступившие в результате несчастного случая, подлежат возмещению (о выплатах ФСС при несчастном случае на производстве узнавайте ). Размер возмещения зависит от степени тяжести полученных пострадавшим увечий и травм. Законодателем разработаны система классификации несчастных случаев и перечень причин несчастных случаев, позволяющие вести расследование и определять степень тяжести полученных повреждений.

Классификация по степени тяжести:

• легкие: уколы, царапины, ссадины и т.п.;
• тяжелые: переломы, сотрясения;
• летальные: травмы, несовместимые с жизнью.

Определение степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве проводится в соответствии с перечнем в Приказе Минздрава РФ №160 от 24.02.2005 г. Повреждения, относящиеся к разряду тяжелых:

• кома;
• кровопотеря;
• эмболия;
• острая недостаточность жизненно важных органов;
• проникающие ранения черепа, перелом черепа, ЧМТ и т.п.;
• ранения позвоночника, переломы позвонков;
• ранения внутренних органов;
• повреждения крупных сосудов;
• повреждения не угрожающие жизни, но приведшие к тяжким последствиям, как потеря зрения, слуха, речи, конечностей и др.

Тяжелыми несчастными случаями также считаются происшествия, в результате которых работники получили значительные термические или химические ожоги тела, ожоги дыхательных путей, радиационное поражение, естественное прерывание беременности.

Заключение о степени тяжести производственной травмы выдает специальная комиссия того медучреждения, куда поступает пострадавший.

Классификация по числу травмированных:

• одиночные, травмирован один человек;
• групповые, пострадавших больше двух.

Классификация по причинам травм:

• механические;
• термические, электрические, химические.

Классификация несчастных случаев используется при проведении расследования обстоятельств. Категорию полученной травмы устанавливают врачи и выдают справку по форме №315/у по запросу предприятия.

производственный несчастный трудовой комиссия

Расследование несчастных случаев - это процесс выявления основных и сопутствующих причин несчастного случая, выявление лиц, виновных в случившемся и выработка стратегии по недопущению данной ситуации в будущем. Определение причин несчастного случая - главная цель расследования.

Причины несчастных случаев -- это совокупность условий, способствующих возникновению опасных производственных факторов.

Основные причины возникновения травм делят на следующие группы. Организационные причины: неудовлетворительная организация работ; недостатки в обучении безопасным приемам труда, неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест, отсутствие обеспечения работников СИЗ; выполнение работы не по специальности и др.

Технические причины: конструктивные недостатки; несовершенство, недостаточная надежность машин, механизмов и оборудования.

Организационно-технические причины: эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования; неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории и др.

Санитарно-гигиенические причины -- результат нарушения гигиены труда, санитарных норм и правил. В эту группу включают: нарушение режимов труда и отдыха, недостаточную освещенность рабочих мест и др.

Индивидуальные причины связаны с невыполнением работниками правил безопасности, например, неприменением СИЗ, нарушением правил дорожного движения, трудовой и производственной дисциплины и т. п.

Следует отметить, что происшествие, в результате которого работник получил травму, может иметь несколько причин, что обусловлено взаимосвязью определенных случайностей и закономерностей в ходе развития предшествующих событий.

Существует и психологическая классификация причин несчастных случаев, которая включает в себя три группы:

Нарушение мотивационной части действий (нежелание человека выполнять требования охраны труда). При этом статистика неумолима: основной контингент пострадавших - вовсе не стажеры, а «бывалые» работники, переоценившие свой опыт и знания, нарушение в ориентировочной части действий (незнание требований охраны труда, а также способов выполнения безопасных действий). Например, сварщик зашел в помещение аккумуляторной и стал проводить электросварочные работы;

Нарушение исполнительской части действий (невыполнение требований охраны труда из-за отсутствия физической и (или) психологической возможности сделать это (например, вследствие плохой координации при нахождении человека в состоянии алкогольного опьянения).

Причин несчастного случая может быть несколько, но одна из них - основная, непосредственно приведшая к несчастному случаю, и ее необходимо выделить, поставить на первое место среди других. Затем в акте расследования нужно указать сопутствующие причины. Сопутствующие причины несчастных случаев - все косвенные, второстепенные причины несчастных случаев, которые указывают в акте расследования Н-1 в порядке их значимости.

Сопутствующие причины могут способствовать и даже приближать момент несчастного случая, усложнить последствия, усугубить положение, но не вызывать наступление несчастного случая. Сопутствующие причины - причины, которые при другом стечении обстоятельств не привели бы к несчастному случаю, но в данном случае приблизили его наступление.

Для правильной формулировки основных и сопутствующих причин несчастного случая, комиссии нужно помнить следующее:

Акт о расследовании несчастных случаев не должен содержать оценочных суждений, выражений «приблизительно», «около», «похожий на» и т.д.

В акте о расследовании не должно быть место эмоциональным оттенкам, допускающим неоднозначность суждений, отсутствие концентрации внимания на главное.

Выражений «по всей видимости», «видимо», «приблизительно», «можно предположить» в акте расследования несчастного случая употреблять не следует. Это свидетельствует о поверхностном и формальном расследовании.

Краткое, логически не увязанное описание обстоятельств несчастного случая также затрудняет выяснение причин несчастного случая, как и неоправданное многословие. Формулировка причины несчастного случая должна быть технически грамотной, соответствовать нормативным правовым актам по охране труда, и логически вытекать из анализа обстоятельств несчастного случая.

Есть правовой термин - причинно-следственная связь. Только правильно установив основную и сопутствующие причины, комиссия по расследованию может установить и мероприятия по профилактике наступления подобных инцидентов в организации. Причину несчастного случая нельзя подменять ссылкой на пункты и параграфы правил и инструкций по охране труда или изложением текстовой части классификатора причин несчастного случая.

К расследованию несчастного случая нельзя подходить формально, допускать приблизительные и неточные формулировки. Все это может не только запутать расследование, но и повернуть его не в пользу работодателя.

Не следует путать причины возникновения несчастного случая с виновностью в нем. Недопустимо искать причины несчастных случаев в невнимательности, небрежности и другой вине самого пострадавшего. После определения причины следует указать, какие именно пункты правил и инструкций по охране труда и кем были нарушены. Правильное установление причин несчастных случаев позволит объективно определить круг лиц, допустивших нарушения законодательных и иных нормативных актов и подлежащих ответственности.

Указываются лица, допустившие нарушения государственных требований по охране труда, действия или бездействие которых стали основной или сопутствующей причиной несчастного случая. Не следует на основании формальных признаков причислять к допустившим нарушения большую группу работников, - это только усложняет решение вопроса о привлечении их к ответственности. Назвав фамилию, имя, отчество, должность или профессию лица, допустившего нарушение, необходимо указать, каким нормативным правовым документом по охране труда установлены его обязанности, изложить их сущность, конкретно указать допущенные нарушения и какие статьи, пункты, части нормативных документов по охране труда были нарушены. При расследовании несчастных случаев комиссии необходимо руководствоваться постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73 “Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях”.

Производственные несчастные случаи - это события, в результате которых застрахованное физическое лицо получило повреждение здоровья, произошедшее на рабочем месте на территории предприятия или же вне ее (в установленных случаях). Последствием таких происшествий обычно является временная или стойкая нетрудоспособность и даже смерть. Несчастным случаем вне производства считают аналогичное происшествие, не связанное с выполнением трудовых обязанностей.

на производстве

Работники любой отрасли в той или иной степени подвержены риску получить ущерб здоровью. Это не зависит от того, сидит сотрудник в уютном офисе за столом или трудится на опасном и вредном производстве. Неординарная ситуация может произойти в любом месте, и не каждый работодатель к этому подготовлен. Согласно данным расследования инцидентов выделены следующие причины несчастных случаев:

• техническая составляющая - неисправное оборудование или потенциально опасные части машин (движущиеся элементы, электричество, повышенная или пониженная температура материалов);
• трудовые условия - беспорядок на рабочем месте, его неэргономичность, шум, нарушения вентиляции и температуры воздуха;
• действия персонала - недостаток опыта работы, отсутствие информации о специфике производства и прочих факторах, возраст, состояние здоровья;
• внештатные ситуации.

Именно эти причины чаще всего провоцируют несчастные случаи. Это, конечно, далеко не полный перечень, но основная часть тех ситуаций, которые обычно приводят к травматизму.

Классификация по степени тяжести

Увечья, полученные в период исполнения трудовых обязанностей, делят на разные группы. Их формируют на основании идентичных причин, характера ущерба и количества пострадавших лиц. Одним из главных показателей является градация несчастных случаев по степени тяжести повреждений:

• легкие - получены травмы, которые незначительно и временно влияют на общее состояние и трудоспособность;
• тяжелые - значительные повреждения, требующие длительного восстановления, инвалидность;
• со смертельным исходом.

Определение категории производственного несчастного случая осуществляется при помощи врачей. Для этого используется форма №315/у. Она выдается тем медицинским учреждением, куда в первую очередь обратился пострадавший за помощью, по первому запросу предприятия.

Выделяют также и групповые несчастные случаи. Это производственный травматизм, полученный двумя и более работниками в результате одного происшествия. Различают и «тяжелый» несчастный случай группы лиц, когда один человек получил тяжелые увечья или умер.

Что относится к производственному травматизму?

Не каждое неблагоприятное событие, которое приводит к нарушениям состояния здоровья, можно отнести именно к производственным травмам. Значительную роль в определении играет место и время происшествия. Производственные несчастные случаи - это неблагоприятные события, произошедшие:

• на участке работа-дом, если расстояние преодолевается на рабочем транспорте;
• на территории предприятия в течение трудового дня вне зависимости от того, находится ли сотрудник на своем рабочем месте или отдыхает;
• в периоды технического обслуживания оборудования, а также выполнения подготовительно-заключительных работ, даже если трудовой день закончился;
• во время мероприятий личной гигиены, осуществляемой на территории работодателя;
• при выполнении поручений с использованием личного или служебного транспорта;
• в период устранения аварий, стихийных бедствий на объектах имущества предприятия;
• на пути следования в пункт назначения командировки и из него согласно маршруту.

В качестве лиц, участвующих в деятельности предприятия, выступают не только те, кто заключил трудовой договор, но и всякий участвующий в производстве. Это студенты-практиканты или лица, проходящие переобучение, заключенные тюрем и пациенты с психическим расстройством, чей труд привлекается. В общем, всякий, кто осуществляет рабочие обязанности, вне зависимости от цели (работа, обучение, личная инициатива, исправительный труд).

Расследование несчастных случаев на производстве

Всякое происшествие, произошедшее в результате выполнения норм труда и повлекшее за собой нарушения состояния здоровья, должно быть оглашено и расследовано. Эта процедура обязательна к исполнению каждым работодателем. Расследование несчастных случаев на производстве позволяет установить причины происшествия, а также получить пострадавшему денежную компенсацию ущерба. Процесс осуществляется на основании Положения №73 от 24. 10. 02 г. и ст. 227- 231 ТК РФ.

Расследованию подлежат все события, повлекшие за собой травмы любого типа (в т. ч. полученные и от другого лица), возникшие вследствие внешнего воздействия, которые привели к стойкой или временной утрате трудоспособности, смерти или необходимости перевода на другую работу.

Действия работодателя при производственном травматизме

Несчастный случай является серьезной требующей незамедлительных действий. Работодатель или его законный представитель обязан:

• организовать и транспортировку пострадавшего (при надобности) в больницу;
• принять экстренные меры по устранению аварии или иной чрезвычайной ситуации, которая может привести к травматизму других сотрудников;
• обеспечить сохранность обстановки момента происшествия, если это не угрожает здоровью других лиц, или же произвести фиксирование ситуации (фотографирование, видеосъемка);
• проинформировать органы, указанные в ст. 228 ТК РФ и других нормативных актах или ФЗ, о случившемся;
• в случае тяжелых повреждений или смертельного исхода оповестить родственников пострадавшего;
• принять все необходимые меры для организации и проведения расследования.

Работники, в свою очередь, обязаны своевременно оповещать об аварийных и чрезвычайных ситуациях на производстве, состоянии своего здоровья и признаках профессиональной болезни.

Создание комиссии по расследованию производственного травматизма

Порядок расследования несчастных случаев требует незамедлительного создания комиссии, состав которой определяется в зависимости от степени тяжести происшествия. Общее количество участников составляет не менее 3 человек и образует нечетное число. Среди них не должно присутствовать лицо, которое отвечает за соблюдение безопасности и охраны труда на участке происшествия. Каждый из пострадавших или его доверенное лицо вправе быть членом комиссии.

Порядок расследования несчастных случаев (в т. ч. групповых) с «легкими» последствиями для здоровья предполагает создание комиссии, обязательно включающей в себя:

• руководителя предприятия или его заместителя (представителя);
• членов профсоюза работников по охране труда;
• специалиста по охране труда.

В случае возникновения травматизма работников физического лица представители профсоюза заменяются на лиц со стороны пострадавшего, а инженер по охране труда может быть нанят на договорной основе.

Если ущерб здоровью оценивается как тяжелый или повлек за собой смерть, то комиссия создается с привлечением:

• гос. инспектора труда;
• органов исполнительной власти субъекта РФ, в котором произошел несчастный случай;
• лиц страховщика;
• членов профсоюза.

Если в первом случае комиссию возглавляет руководитель, то во втором - инспектор труда. Объекты, находящиеся под контролем Ростехнадзора, подчиняются их решениям.

Порядок проведения расследования и сроки

Комиссия после формирования приступает к незамедлительным действиям, которые заключаются в опросе очевидцев, ознакомлении с нормативными актами, характеризующими состояние объекта и оборудования. В процессе расследования устанавливается контакт с профсоюзной организацией, которая предоставляет информацию о процентном отношении вины работника в случившемся. На основании полученных данных, комиссия устанавливает обстоятельства и причины, виновных в этом лиц и квалифицирует происшествие как производственный или непроизводственный травматизм.

Получение «легких» травм обязует комиссию завершить расследование в течение 3 дней со дня происшествия. «Тяжелые» случаи требуют 15 дней. Если нетрудоспособность у работника выявилась не сразу, то процесс длится в течение месяца со дня подачи пострадавшим заявления.

В обязательном порядке производится учет несчастных случаев на производстве, который ведется согласно разработанной форме в журнале регистрации происшествий. Копия акта расследования хранится у работодателя в течение 45 лет. При установлении причин группового и тяжелого травматизма документы направляются и в определенные органы.

Оказание первой помощи при несчастных случаях

Каждое предприятие должно иметь собственную инструкцию по оказанию первичной неотложной помощи пострадавшим при несчастных случаях. Сотрудники должны владеть навыками самостоятельной и взаимопомощи. При возникновении внештатной ситуации необходимо здраво оценить происходящее, обратиться к квалифицированному специалисту, если таковой имеется на предприятии, и вызвать скорую. По возможности следует обеспечить пострадавшему безопасность и оценить его состояние (пульс, характер дыхания, цвет кожи, наличие сознания и прочее), о чем сообщить врачам.

Расследование и учет несчастных случаев должны осуществляться под соответствующем контролем. На кону безопасность жизни трудящихся. Не следует поощрять желание работодателя уйти от ответственности.

Как определить коренные причины несчастного случая: пошаговый алгоритм

Вилочный погрузчик потерял контроль – на складе произошла авария. У погрузчика разлилось масло, рабочий поскользнулся на луже и получил травму головы. После расследования починили тормоза у погрузчика, провели внеплановый инструктаж, внеочередную проверку знаний и забыли. Через месяц произошла аналогичная авария, но в этот раз погиб человек. В статье расскажем, как внедрить систему определения коренных причин и прервать цепочку повторяющихся несчастных случаев. Шаг 1. Определите состав группы Экспертов для системы определения коренных причин выбирают из руководителей высшего и среднего звена организации. В их состав должны входить компетентные сотрудники, у которых есть необходимые полномочия в организации для проведения расследования. Назначьте работников, которые будут участвовать в системе определения коренных причин и распишите их обязанности в локальных документах. Отдельно выберите ответственного за проведение определения коренных причин в целом по организации (далее – Ответственный). Он должен контролировать работу системы и служить связующим звеном между рабочими группами и руководством организации. Важно Определение коренных причин проводят независимо от расследования несчастного случая, предусмотренного требованиями трудового законодательства. Состав группы для конкретного несчастного случая выбирают из общего числа экспертов системы определения коренных причин в зависимости от характеристик происшествия. После несчастного случая Ответственный выбирает подходящих экспертов и создает две группы для определения коренных причин. Первая рабочая группа проводит расследование, вторая – контролирует процесс. Пример Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком, Ответственный создал рабочую группу, в которую входили: специалист по охране труда, главный энергетик, главный инженер, руководитель производственной службы и опытный водитель погрузчика. Руководителем группы назначили менеджера по безопасности. Чтобы не растягивать расследование устанавливают сроки, в которые группа должна определить коренные причины. Его прописывают в локальных документах, как правило, 20 календарных дней с момента происшествия. Если по объективным причинам группа не может завершить работу во время, руководитель группы должен сообщить об этом Ответственному и продлить срок расследования. Шаг 2. Обучите сотрудников Сотрудники, которые будут участвовать в системе определения коренных причин, должны пройти обучение. Специалист по охране труда совместно с менеджером по безопасности разрабатывают учебный курс. Ключевым элементом курса делают кейсы – примеры определения коренных причин несчастных случаев. Отдельно организуют ознакомительное обучение для группы, которая будет контролировать процесс определения причин. Назначьте ответственного за обучение и составьте график занятий. Как правило, учебные курсы ведут менеджеры по безопасности, которые имеют практический опыт анализа коренных причин несчастных случаев. Пример В программу учебного курса включают несколько блоков. Сотрудники должны научиться составлять временную последовательность: определять перечень условий, действий, событий и состояний, которые привели к происшествию. Затем нужно освоить технику выявления технических и поведенческих причин несчастного случая. В конце курса сотрудников учат проводить анализ достоверности определенных ими причин. Шаг 3. Распланируйте работу После того, как произошел несчастный случай, руководитель группы по определению коренных причин собирает совещание. На нем все члены группы изучают первичные материалы об обстоятельствах несчастного случая: результаты осмотра места происшествия, объяснительные и. т. д. Руководитель планирует дальнейшую работу по сбору информации и распределяет задачи. Рабочая группа разрабатывает перечень вопросов, на которые надо получить ответы на начальном этапе расследования. Составляет список сотрудников, с которыми следует провести беседу. В зависимости от характера несчастного случая проводят отбор документов, которые нужно изучить. При необходимости назначают дополнительные исследования: осмотр местности, экспертизы и т.д. Пример Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком составили перечень вопросов:

• почему новый сотрудник управлял автопогрузчиком;
• сколько тренировок прошел молодой водитель;
• почему оборудование не заблокировалось;
• почему молодой сотрудник не имел явных знаков отличия;
• по какому графику работают сотрудники транспортного цеха;
• проходил ли погрузчик технический осмотр;
• есть ли в компании программа профилактического обслуживания?

Для расследования на беседы пригласили водителя погрузчика, начальника транспортного цеха, техника, руководителя ремонтной службы, свидетелей несчастного случая. Отобрали документы для изучения: инструкции по охране труда, должностные инструкции, паспорт погрузчика, регламент работы ремонтной службы, журнал проверок, личное дело водителя. Назначили осмотр местности и экспертизу технического состояния погрузчика. Шаг 4. Соберите информацию На этапе сбора информации рабочая группа выполняет план, утвержденный на совещании. Чтобы сотрудники собрали максимально полный объем информации, для них разрабатывают инструкции. Их составляет Ответственный совместно с менеджером по безопасности, который имеет практический опыт определения коренных причин. Пример Рабочая группа по определению коренных причин несчастного случая с погрузчиком провела фото и видео фиксацию места происшествия. Чтобы восстановить события организовали постановку происшествия. Руководитель группы подобрал независимую экспертную организацию, которая выполнила полный технический осмотр погрузчика. Чтобы опрос сотрудников проходил продуктивно, нужно научить рабочую группу проводить беседы. Встречи нужно планировать заранее, чтобы уделить достаточно времени каждому работнику и не заставить ждать остальных. Согласуйте время бесед с руководством. Для встреч нужно подобрать удобное помещение. Следите, чтобы одного человека не опрашивали более трех членов группы, оптимально – двое. Представьтесь и объясните, что от того насколько правильно получится определить коренные причины зависит дальнейшая безопасность каждого работника коллектива. Сделайте акцент на том, что ваша цель не найти виновных, а определить и устранить недостатки в системе управления, чтобы подобные несчастные случаи не повторялись. Во время беседы дайте собеседнику возможность рассказать о несчастном случае собственными словами. Далее задайте дополнительные вопросы: начните с открытых, которые потребуют развернутых ответов, затем перейдите к уточняющим. Закончите беседу закрытыми вопросами, которые предполагают ответы «да» или «нет». Во время встречи ведите записи: тезисно записывайте основные моменты. После собеседования удостоверьтесь, что правильно поняли и записали факты. Для сбора информации при необходимости привлекают экспертов из сторонних организаций. В расследовании коренных причин несчастного случая связанного с пожарной безопасностью для экспертизы привлекают сотрудников МЧС. Если несчастный случай произошел при работах на высоте, в расследовании поможет эксперт по промышленному или спортивному альпинизму. Шаг 5. Систематизируйте информацию и проведите анализ Чтобы систематизировать собранную информацию и представить ее в формате удобном для анализа, рабочая группа составляет дерево причин. Для этого к полученным фактам и событиями последовательно задают вопросы «почему?» (рисунок 1). В результате группа получает несколько ветвей, каждая из которых приведет к нескольким коренным причинам несчастного случая. В основе лежит принцип множественности причин, согласно которому, происшествия обычно вызваны не одной причиной, а несколькими. Разные неблагоприятные обстоятельства, неверные решения, ошибочные действия, сходятся в одной точке времени, и тогда происходит несчастный случай или авария.

Схема 1. Как составить дерево причин

Группа анализирует причины происшествия и находит недостатки системы управления. Несчастный случай может быть последствием несовершенства системы материально-технического обеспечения, управления кадрами, обмена информацией и т. д. Поэтому анализировать нужно не только систему управления охраны труда и промышленной безопасности. Коренные причины располагают над элементами системы управления организации, из-за недостатков в которых они появились. Пример составления дерева причин смотрите на схеме 2.

Схема 2. Дерево причин для несчастного случая с погрузчиком

Пример Если при расследовании выяснилось, что молодой водитель выехал на линию в нетрезвом состоянии, это не значит, что коренной причиной будет его персональная вина. Такая ситуация может сигнализировать о системных проблемах в организации: 1. Не выделили достаточное количество исправных алкотестеров для ежедневной проверки всех водителей. 2. Не назначили ответственных за предрейсовый медосмотр водителей. 3. Не проводили мероприятия по повышению уровня мотивации персонала на безопасное поведение. 4. Не установили контроль со стороны непосредственного руководителя. Опасные действия пострадавшего нельзя считать корневой коренной причиной происшествия. Неважно, осознанные это действия, или нет. При расследовании нужно выяснить в какой системе управления есть недостаток, который связан с действиями сотрудника. За любой ошибкой человека на производстве стоят системные проблемы, которые требуют детального анализа и корректирующих мероприятий. Шаг 6. Разработайте корректирующие мероприятия Рабочая группа составляет список корректирующих мероприятий, которые устранят недостатки в системе управления. Сначала прописывают экстренные меры, чтобы временно решить проблемы и снизить риски. Затем – долгосрочные мероприятия, которые со временем полностью устранят недостатки. Пример После аварии с погрузчиком комиссия по расследованию несчастного случая остановила все работы на погрузчиках. Рабочая группа по определению коренных причин в свою очередь приняла дополнительные экстренные корректирующие мероприятия. Руководитель группы позаботился о том, чтобы сотрудники не контактировали с источником опасности, для этого в транспортном цехе установили предупреждающие знаки. После чего провели внеплановое техническое обслуживание всех погрузчиков. На информационных стендах организации разместили краткий анализ происшествия. К долгосрочным корректирующим мероприятиям рабочая группа отнесла установку блокировки движения погрузчиков, а также ремонт и утилизацию неисправной техники. Поставили задачи разработать правила и инструкции, организовать обучение по поведению в экстренных ситуациях. Внесли предложение о том, чтобы спецодежда начинающего персонала содержала отличительный знак. Корректирующие мероприятия проводят на всех участках организации, на которых может произойти аналогичный несчастный случай. Руководитель группы назначает ответственных за исполнение корректирующих мероприятий и устанавливает сроки. Важно Устанавливайте короткие, но реальные сроки на выполнение корректирующих мероприятий Шаг 7. Оформите документы В Российской Федерации нет законодательных требований к порядку определения коренных причин, поэтому оформлять результаты можно в любой удобной форме. Администрация организации выбирает подходящие для себя варианты отчетов и прописывает порядок их предоставления в локальных документах. Пример Руководитель группы оформляет отчет о результатах определения коренных причин. К нему прилагает: фотографии и схемы места аварии, список опрошенных и результаты опросов, объяснительные пострадавшего и причастных к происшествию, список и акты проведенных экспертиз и их заключений, дерево причин, перечень коренных причин. Также он представляет в отчете выдержки из нормативных документов, действующих в организации, которые нужны для определения коренных причин. Такими документами могут быть положения, стандарты, инструкции и т. д. Руководитель группы передает отчет на утверждение Ответственному. Он направляет его вышестоящему руководителю, с которым согласовывают корректирующие мероприятия. После утверждения отчет хранят в службе охраны труда в течение пяти лет, отдельно от материалов расследования, произведенного в соответствии с требованиями действующего законодательства. По истечении 5 лет материалы сдают в архив организации.