Предоставляет право на лечение и. Конституционное право человека на медицинское обслуживание

ВСЕОБЩАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА
Статья 25
1. Каждый человек имеет право на такой… медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам.

КОНСТИТУЦИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статья 41
1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ есть право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах).

ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ предполагает государственные меры, направленные на устранение причин нездоровья, а именно: заботу о матерях и детях, включая акушерские услуги; предупреждение инфекционных заболеваний; предупреждение профессиональных заболеваний и несчастных случаев; медицинское просвещение, направленное на укрепление здоровья и здорового образа жизни, на развитие чувства личной ответственности за свое здоровье; обеспечение общего доступа к медицинским специалистам и оборудованию; предотвращение загрязнения окружающей среды; санитарный контроль качества пищи, водоснабжения; профилактику алкоголизма, наркомании.

ПРАВО НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ предполагает оказание государством бесплатной медицинской помощи лицам, которые не в состоянии купить медикаменты или оплатить необходимые им медицинские услуги. Право на всеобщее "бесплатное медицинское обслуживание" является правом гражданина России, но не является "правом человека". В рамках концепции прав человека каждое государство само определяет соотношение платности и бесплатности медицинского обслуживания "в соответствии со структурой и ресурсами каждого государства" (ст. 22 Всеобщей декларации прав человека).

ПАЦИЕНТ имеет: право на качественную и безопасную медицинскую помощь; право свободно выбирать врача и медицинское учреждение; право на информированное согласие или отказ от медицинского вмешательства; право на полную информацию о характере медицинского вмешательства и состоянии своего здоровья; право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе; право на уважение человеческого достоинства, облегчение страданий, гуманный уход в случае неизлечимой болезни и предоставление возможностей для достойного и наименее болезненного ухода из жизни; право воспользоваться духовной или моральной поддержкой, включая помощь служителя любой религиозной конфессии (права пациентов изложены в Лиссабонской декларации Всемирной медицинской ассоциации о правах пациентов 1981 года).

Добровольность медицинского вмешательства может ограничиваться: на основании судебного решения в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния; в случаях, когда оставление без медицинской помощи составляет угрозу жизни и здоровью больного; в случаях, когда заболевание представляет опасность для здоровья окружающих.

В исключительных случаях информация о состоянии здоровья пациента может быть скрыта от него. Для этого должны быть достаточные оснований предполагать, что такая информация создаст серьезную угрозу его жизни или здоровью.

Нарушение гарантий на бесплатные медицинские услуги и обеспечение лекарствами

По данным Пермского медицинского правозащитного центра, нарушения прав граждан в данной сфере имеются, но они не носят массовый характер. Отдельные граждане обращаются с жалобами на то, что при стационарном лечении их не обеспечивают медикаментами, которые гарантированно должны выдаваться бесплатно. Медицинские учреждения предлагают пациентам приобретать лекарства за свой счет. В дальнейшем затраты граждан возмещаются либо медицинскими учреждениями по жалобам бывших пациентов, либо страховыми компаниями. В последнем случае финансирование медицинских учреждений на следующий год сокращается на ту сумму, которая была израсходована страховой компанией на удовлетворение требований граждан.

В некоторых случаях администрация учреждения здравоохранения заблаговременно получает письменное согласие пациента на самостоятельное приобретение медикаментов. Тогда взимание платы за предоставление медицинских услуг, которые должны быть бесплатными, становится правомерным.

При проведении медицинского обследования с использованием высокотехнологичного оборудования в ряде случаев пациенты самостоятельно оплачивают расходный материал, несмотря на то, что указанные медицинские услуги включены в Программу государственных гарантий оказания населению Пермской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год. Некоторые гарантированно бесплатные медицинские услуги оплачиваются гражданами, поскольку из-за недостатка оборудования возникают большие очереди на проведение обследования, а за отдельную плату медицинские учреждения готовы те же услуги оказывать вне очереди.

Организация предоставления медицинских услуг

Нередко организация предоставления медицинских услуг вызывает нарекания граждан. Врачи общей практики получили президентскую надбавку к окладу, которая значительно превосходит последний. Надбавка имеет в виду обслуживание врачом установленного количества граждан. В Ленинском районе краевого центра это привело к сокращению количества педиатров. Вряд ли это может быть связано с увеличением качества медицинской помощи, отвечает цели национальной программы в области здравоохранения. Кроме того, врачи утверждают, что значительно возрос объем отчетности, на которую не хватает времени. Многие заполняют медицинские карточки и работают над другой медицинской документацией в нерабочее время, выходные.

Так, например, новации последнего времени привели к сокращению количества специалистов, к некоторым из них (офтальмологу, дерматологу, отоларингологу и другим) на прием можно попасть, записавшись в очередь за два месяца.

Непродуманным, вызвавшим возмущение граждан, явилось решение о расформировании МСЧ №3. В связи с этим административным решением, СМЧ № 8, расположенная на первом этаже жилого 9-этажного здания, получила дополнительно 9 328 человек. Среднее количество посещений в смену увеличилось до 418, что на 28,2% выше нормы. Сами пациенты говорят о большой скученности, отсутствии достаточного количества мест для ожидания приема, толкание и цепляние за ноги сидящих в узких коридорах, об удаленности процедурных кабинетов (они находятся в другом помещении), о трудностях спуска и подъема туда пожилым людям. Ликвидировав МСЧ, административные органы сегодня обещают открыть филиал поликлиники.

Жители микрорайона "Молодежный" г. Перми жалуются на труднопереносимые запахи, которые источают фекальные стоки под детской поликлиникой №2 и взрослой №3 МСЧ №6, которые находятся совсем близко друг от друга и занимают первые этажи жилых зданий. Несмотря на то, что эти поликлиники обслуживают 17 тысяч взрослых и юных жителей Орджоникидзевского района, несмотря на многочисленные обращения и обещания проведения необходимых работ, эта ситуация не меняется уже несколько лет.

В Пермский региональный правозащитный центр обратилось руководство ОВД г. Верещагино с вопросом о правомерности действий администрации городской стоматологической поликлиники, которая отказывается заключать договор об оказании медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел на условии оплаты услуг по тарифам обязательного медицинского страхования. Оказание стоматологической помощи относится к видам медицинской помощи, которая в соответствии с действующим законодательством входит в перечень страховых услуг и предоставляется гражданам бесплатно. В связи с этим, отказ городской стоматполиклиники заключить договор на типовых условиях, неправомерен и нарушает интересы граждан, проходящих службу в органах внутренних дел, на бесплатное медицинское обслуживание.

Немало претензий в связи с действующей системой заключения договоров на медицинское обслуживание возникает у сотрудников учреждений исполнения наказаний, особенно в части оказания услуг специалистами.

Выводы

Главной причиной нарушения прав человека в сфере прав на гарантированное минимальное медицинское обслуживания является ненадлежащее материальное обеспечение системы здравоохранения. Кроме того, нет надлежащего правового регулирования вопроса, касающегося медицинского обслуживания сотрудников правоохранительных органов. Последний факт вызван недопониманием учреждениями здравоохранения условий заключения договоров об оказании медицинской помощи сотрудникам правоохранительных органов.

• Министерству здравоохранения Пермского края необходимо обеспечить меры по предотвращению наиболее типичных случаев нарушения прав граждан в сфере права на гарантированное медицинское обслуживание: восполнить недостаток медицинского персонала, в первую очередь, в сельских районах; выполнить строительные и ремонтные работы на объектах здравоохранения; выйти с запросом в Законодательное собрание с требованием о существенном повышении финансирования системы здравоохранения; обеспечить повышение правовой грамотности практикующих работников здравоохранения и управленческого аппарата в вопросах обеспечения прав граждан на медобслуживание.
• Гражданскому сообществу нужно создавать организации по самозащите прав пациентов, изыскать средства для поддержания деятельности таких организаций.
• Органами исполнительной власти федерального уровня - а именно, Минздравсоцразвития РФ, - требуется принятие нормативно-правового акта, который бы более детально регулировал порядок и условия заключения указанного договора о медицинском обслуживании.

Права и обязанности пациента
В соответствии со статьями закона «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ

Статья 19. Право на медицинскую помощь

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.

5. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;

2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.

Статья 21. Выбор врача и медицинской организации

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьями 25 и 26 настоящего Федерального закона.

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 27. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья

1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Право на здоровье, в отличие от других прав человека, лишь недавно стало предусматриваться Конституциями многих стран мира. В Конституциях XVIII-XIX ВВ. не было упоминаний о праве на здоровье, хотя другие права человека провозглашались. В международном масштабе право человека на здоровье признано в 1948 г. Фактически это право на получение медицинской помощи. Всеобщей декларацией прав человека (ст. 25) закреплено положение:

«Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи».

Во Всеобщей декларации о геноме человека и о правах человека от 11.11.1997 г. в ст. 8 говорится:

«Каждый человек в соответствии с международным правом и национальным законодательством имеет право на справедливую компенсацию того или иного ущерба причиненного в результате непосредственного и детерминирующего воздействия на его геном».

При этом уточняется, что геном человека лежит в основе изначальной общности всех представителей человеческого рода, а также признания их неотъемлемого достоинства; геном человека знаменует собой достояние человечества (ст. 1).

Уставом Всемирной организации здравоохранения (1977 г.) здоровье определено как

состояние полного физического, душевного и социального благополучия.

Через 18 лет Гражданский кодекс Российской Федерации (ст. 150) назвал здоровье в ряду

объектов гражданских прав в виде защищаемых законом нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, неотчуждаемых и не передаваемых иным способом.

Основой законодательства России в отношении охраны прав граждан на медицинскую помощь является Конституция Российской Федерации, ст.. 41 которой гласит:

«1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».

Общие права пациентов . Несовершенство законодательной базы в сфере охраны здоровья граждан, десятилетиями сопровождавшее отечественное здравоохранение, монополизм государственной формы собственности, практически полное отсутствие действенных (а не декларативных) механизмов обеспечения прав пациентов сыграли существенную роль в том, что национальный уровень взаимоотношений в социально-правовой системе «врач - больной» по-прежнему во многом отстает от цивилизованных, правовых государств.

Юридическим основанием, порождающим возникновение правоотношений по оказанию медицинской помощи, является волеизъявление больного, т.е. обращение гражданина, нуждающегося в медицинской помощи в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение. Такое волеизъявление - обязательный элемент при оказании квалифицированной медицинской помощи в отличие от первой неотложной помощи больному, за неоказание которой в экстремальных ситуациях может последовать наказание по ст. 124 УК Российской Федерации). Исключение составляют те случаи, когда лечение является принудительным или обязательным.

Каждый человек имеет неотъемлемое право по своему усмотрению (самостоятельно!) распоряжаться своей жизнью и здоровьем. И никто: ни врач, ни медицинское учреждение, ни милиция - не могут принуждать к обследованию или лечению (за редкими, законодательно закрепленными исключениями в отношении строго определенного круга лиц).

Каждому человеку как потенциальному пациенту необходимо знать свои права, воспользовавшись которыми, можно рассчитывать на то, что вас действительно будут лечить, а не калечить.

В соответствии со ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; создание соответствующих санитарно-гигиенических условий, выбор врача и выбор медицинской организации; на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, получение лечебного питания; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи; допуск к нему адвоката; допуск к нему священнослужителя.

Он может сам выбрать лиц, которым в его интересах может быть передана информация о состоянии его здоровья; получать медицинские и иные услуги в рамках программ добровольного медицинского страхования; требовать возмещения ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи, доступа к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. Предусмотрен допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении и обеспечение

условий для отправления религиозных обрядов и предоставление отдельного помещения для этого, правда с оговоркой «если это не нарушает внутренний распорядок» больницы. Фактически речь идет о том, насколько терпимы больничные администраторы к религии и насколько достаточно помещений.

Новым является положение о том, что работающие граждане имеют право на три дня неоплачиваемого отпуска в течение года. Он предоставляется по личному заявлению гражданина без предъявления медицинского документа, удостоверяющего факт заболевания.

Рассмотрим подробнее наиболее важные и проблемные права пациентов.

Право на выбор врача . Пациент имеет право выбирать врача самостоятельно, он можете обратиться за помощью к любому доктору, и руководитель лечебного учреждения обязан назначить его вашим лечащим врачом. Если доктор по каким-либо причинам не устраивает пациента, он имеет право высказать ему недоверие и потребовать созыва врачебного консилиума, который коллегиально оценит его состояние. А если пациент потребует от своего лечащего врача подыскать ему замену, то он должен эту замену найти. Действительно важным является и выбор места лечения. Главный критерий для выбора: будущие врачи должны систематически работать с заболеваниями данного типа. Во многих странах врачи не только получают сертификат специалиста, как у нас, но еще и сдают сложные экзамены на сертификат врачебной ассоциации, объединяющей специалистов, например, по хирургии сердца и др. У нас такой сертификации нет. Но пациент может выяснить, насколько велика и успешна практика специалистов в той больнице, где он предпочитает лечиться.

Право на информацию . Пациент имеет право на получение исчерпывающей информации буквально обо всем, что касается предстоящего лечения. Человек может распоряжаться собою только в том случае, если у него достаточно сведений для того, чтобы принять правильное решение. Поэтому закон обязывает врача предоставлять больному всю необходимую информацию. Не все врачи это делают добросовестно. Многие врачи считают, что они имеют право и обязаны щадить пациента и не сообщать ему неприятной, тяжелой, травмирующей информации о болезни (например, о диагнозе такого рака, при котором нет эффективного лечения). В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме самому пациенту и членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна передаваться такая информация. Многие люди согласны с мнением врачей и не хотят знать всего о своей болезни. По данным социологических опросов, число пациентов, не заинтересованных в получении информации на эти темы, достигает в России 60%. 1 «Кляп Гиппократа» // Коммерсантъ - Власть. 2000. 1 февраля. С. 47. Это их право, и закон обязывает врача не сообщать таким пациентам сведения, которых они не хотят получать. Законодатель оправданно смещает акцент именно на право пациента знать (или не знать!) об истинном характере и прогнозе развития заболевания, а не на обязанность врача давать такую информацию по собственной инициативе, а тем более без тщательной психологической подготовки больного. Заключение врача о необходимости и предполагаемом объеме операции должно быть доступно для понимания больного и его родственников. Объем, характер и форма даваемого объяснения зависят от психоэмоционального состояния больного, уровня его интеллекта, тяжести заболевания.

Закон признает право пациента получать любую информацию не только о своем здоровье, но и обо всем, что может влиять на здоровье. Мы вправе знать все о выбранной нами клинике или враче, режиме их работы и оказываемых ими услугах. Предоставление неполной информации является обманом, поскольку вынуждает пациента принимать то решение, к которому его подталкивает врач своей избирательной информацией. Информация о методах диагностики и лечения, соответствующих противопоказаниях к ним должна быть предоставлена в доступной форме до начала оказания медицинских услуг.

Кроме того, информация о медицинских услугах в обязательном порядке должна содержать:

1. обозначение правил, обязательным требованиям которых должны соответствовать услуги;
2. сведения об основных потребительских свойствах медицинских услуг;
3. цену и (или) условия приобретения услуг;
4. правила и условия эффективного и безопасного использования медицинских услуг;
5. информацию о правилах оказания медицинских услуг.

В случае предоставления недостоверной информации, которая повлекла за собой ущерб жизни или здоровью пациента, лечебное учреждение должно возместить ущерб пострадавшему или его родственникам в полном объеме.

Закон впервые в нашей стране дал пациенту право получать всю информацию. Ограничения налагаются только на получение информации о других лицах (например, о человеке-источнике заражения) 2 Власов В.В. и др. Ваши права при получении медицинской помощи. - Саратов. 1997. - С. 24. . Пациент имеет право также знакомиться с результатами обследования, получать любые выписки и копии документов. Эту информацию пациент может использовать для получения консультации у других специалистов. Важно, что врачи обязаны информировать вас, но у вас нет права требовать от них, чтобы они решали за вас. То, что они делают это в условиях неотложной помощи, за больных, находящихся без сознания, еще не означает, что вы можете переложить на врачей ответственность, а потом привлечь их к судебной ответственности за «плохое» решение.

Информация нужна пациенту потому, что только на ее основе он сможет решить, стоит ли соглашаться на операцию или предпочесть терапевтическое лечение. Это никто за него решить не может. Врач умеет оценивать риск осложнений и смерти, но он не имеет представления о том, насколько конкретный пациент боится боли или насколько ему важно сохранить зрение или слух; он не знает также финансовых возможностей пациента и многого другого.

Информированное добровольное согласие . Важнейшим критерием права на медицинское вмешательство является правомерное получение согласия пациента. Пункт 1 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан...» гласит: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации». 3 Покуленко ТА. Принцип информированного согласия: вызов патернилизму // Вопросы философии. 1994. № 3. С. 73. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса:

1. предоставление информации;
2. получение согласия.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

1. характере и целях предлагаемого ему лечения;
2. связанном с ним существенном риске;
3. возможных альтернативах данному виду лечения.

Особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность и внезапность его материализации. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений.

Идея получения согласия основана на двух принципах, Моральном - взаимоотношения больного как личности и врача. Юридическом - определенные действия конкретного больного по предоставлению разрешения. Получение разрешения дает основание для появления понятия права больного на самоопределение, которое означает способность и право человека влиять на принятие медицинских решений, касающихся непосредственно его самого.

Таким образом, медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (рентген, УЗИ и т.п.), сбор анализов, лечебные мероприятия, хирургическое вмешательство, применение сложных методов лечения и диагностики - ни при каких условиях не могут быть выполнены без получения добровольного информированного согласия пациента.

Законодатель установил конкретный возраст - 15 лет (а не 16, как значилось ранее в Законе РСФСР о здравоохранении), по достижении которого пациент вправе самостоятельно принимать решение без уведомления родителей. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами, особенно хирургических специальностей, может привести к негативным последствиям.

Не является законным согласие на лечение, данное лицами, находящимися в таком физическом и психическом состоянии, которое не позволяет им адекватно оценивать обстановку, отдавать отчет в своих действиях и выражать свою волю. В связи с этим в ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» установлено, что, на медицинское вмешательство в отношении граждан, признанных судом недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум врачей, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей пациента: Использование данного положения законодатель предусматривает и при решении вопроса о необходимости расширения объема оперативного вмешательства непосредственно во время операции, когда больной находится под общим наркозом (например, полное, радикальное удаление пораженного органа, ампутация конечности). Безусловно, существенное расширение объема операции без согласия больного оправдано только в случаях, когда речь идет о сохранении жизни пациента. Врачебная практика свидетельствует, что оптимальным вариантом решения данной проблемы будет получение одновременного согласия пациента и на предполагаемый объем операции, и на дополнительное расширенное хирургическое вмешательство, если к этому в ходе операции будут установлены прямые медицинские показания.

Законодатель, к сожалению, не предусматривает определенного порядка оформления согласия - оно может быть оформлено письменно или же внесено в историю болезни врачом после получения устного согласия больного, которое в определенной мере дает основание считать, что пациент вместе с врачом делит и бремя ответственности за исход лечения (соблюдение режима, выполнение предписаний врача и т.п.).

Ст. 20 (п. 3) указанного Федерального закона закрепляет положение, согласно которому «гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения». Принцип свободы выбора больного, проявляющийся в отказе от любого вмешательства в его организм, даже если это единственная возможность избежать смерти, является фундаментальным. Он дает человеку абсолютное право на отказ от предложенной лечебной процедуры (по причинам философским или религиозным, объяснения которых от него не требуется). Такой отказ должен приниматься во внимание при любых обстоятельствах.

В ст. 20 (п. 9) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан...» конкретизирован и дан исчерпывающий перечень случаев, когда оказание медицинской помощи проводится без согласия граждан. В ней указывается, что оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается на основании и в порядке, установленным законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

1. если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если
2. его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
3. в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
4. в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
5. в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
6. при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия принимается врачом (консилиумом), а решение об их госпитализации - судом (гл. 25 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проводится госпитализация без согласия, или по решению суда. Во всех иных случаях проведение медицинского вмешательства, даже из самых лучших побуждений, без согласия пациента (законных представителей) должно рассматриваться как противоправное.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные негативные последствия. Такой отказ с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином (законным представителем), а также медицинским работником. Следует подчеркнуть, что отказ от медицинского вмешательства должен быть столь же осознанным и добровольным, как и согласие пациента.

Проблема отказа от медицинского вмешательства вызывает многочисленные и острые дискуссии. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. С учетом того, что законодатель не урегулировал процессуальные моменты такого обращения, оно может рассматриваться по ГПК Российской Федерации в течение двух месяцев, что вряд ли будет способствовать спасению чьих-то жизней. Данное положение Основ скорее носит декларативный характер, нежели направлено на защиту чьих-либо прав. Правовое решение данной проблемы, несомненно, требует более серьезного подхода.

Право на эвтаназию . В настоящее время на страницах медицинских изданий и периодической печати обсуждается вопрос о возможности разрешения эвтаназии - удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. В современном мире проблема легализации эвтаназии (легкой смерти) имеет как сторонников, так и ярых противников. В некоторых странах мира пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии больного или «метод отложенного шприца») не преследуется уголовным законом - Нидерланды, Бельгия, Испания, Дания. Вместе с тем, законодательство перечисленных стран содержит определенные условия для применения пассивной эвтаназии - неизлечимость болезни, настоятельные и неоднократные просьбы больного, неприменимость этих мер в детском возрасте и контроль со стороны правоохранительных органов. Активная эвтаназия (введение больному лекарственных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быструю смерть, - «метод наполненного шприца») запрещена во всех странах мира. В России запрещены все формы эвтаназии (ст. 45 ФЗ «Об основах охраны здоровья...»), а лицо, сознательно побуждающее больного к эвтаназии и (или) осуществляющее ее, несет уголовную ответственность (ст. 105, 124, 125, 293 УК Российской Федерации). Само понятие «эвтаназия» в действующем Уголовном кодексе Российской Федерации отсутствует, однако реальный взгляд на сегодняшнюю ситуацию в стране, определяемую не только ее экономическим, но и политическим состоянием, дает основание констатировать существование пассивной латентной эвтаназии.

Подтверждением данного утверждения можно считать следующие факты: сокращение объема медицинской помощи населению, низкий рост затрат на здравоохранение, значительное число самоубийств, случаи голодной смерти больных и немощных, снижение рождаемости, высокая детская смертность, выписка больных из больниц, когда ясно, что болезнь неизлечима, и др.

Спор о праве человека на жизнь и на добровольный его уход из нее продолжается. Тем не менее, медицина призвана продлять человеческую жизнь, делать ее качество выше. Поэтому, наверное, альтернативой эвтаназии являются хосписы (от лат. Hospes - гость) - особые больницы (центры паллиативной медицины), в которых безнадежные больные не доживают свою жизнь, а живут отпущенный им срок и уходят. Принципы паллиативной медицины сегодня поддерживаются Всемирной организацией здравоохранения: смерть - это естественный процесс, который не надо ни ускорять, ни замедлять; медицина призвана обеспечивать облегчение боли и других беспокоящих симптомов; необходима психологическая и духовная поддержка больным, чтобы помочь им жить активной жизнью до конца и оказание психологической поддержки семьям во время болезни родственника и после его смерти.

В настоящее время действующий Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» установил запрет на эвтаназию (ст. 45). Медицинским работникам запрещено ускорять смерть гражданина по его просьбе.

Врачебная тайна . Одной из гарантий обеспечения прав граждан в области здравоохранения является законодательное закрепление понятия «врачебной тайны». Под врачебной тайной понимают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного, полученные от него самого или выявленные в процессе его обследования и лечения, т.е. при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей 4 Сергеев Ю. Врачебная тайна и её правовое обеспечение // Медицинский вестник. 2000 г. № 1 (140). С. 15. . Причем не подлежат огласке не только данные о самой болезни, но и сведения о функциональных особенностях организма больного, физических недостатках, вредных привычках, особенностях психики и т.п.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» содержит специальную статью 13, регулирующую соблюдение врачебной тайны. Это сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Неправомерным разглашением врачебной тайны считается умышленное или неосторожное предание огласке медицинским работником такого рода сведений без разрешения больного, в результате чего они стали достоянием посторонних лиц или хотя бы одного лица.

Медицинская и юридическая практика знает не единичные случаи, когда разглашение врачебной тайны являлось причиной суицидальных действий больного. Понятно, что врачебная тайна будет реально обеспечена лишь при условии ее сохранения не только врачами, но и другими медицинскими работниками. Хотя ст. 13 не содержит исчерпывающего перечня лиц, обязанных хранить врачебную тайну, есть основания широко понимать этот термин. Сюда кроме врачей следует отнести медицинских сестер и младший медицинский персонал (санитаров, регистраторов, медстатистиков), технический персонал, обслуживающий медицинские учреждения (секретарей, бухгалтеров), В этой связи заслуживает внимание предложение некоторых авторов термин «врачебная тайна» заменить термином «профессиональная медицинская тайна».

К тому же в законе записано: при оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания вносятся только с согласия пациента. А если заболевший не хочет этого, то указывается лишь причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или что-то иное) - таким образом тоже соблюдается врачебная тайна.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Прежде всего - должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, использования этих сведений в учебном процессе и в иных случаях.

На практике за разглашение врачебной тайны, как и за нарушение профессиональных обязанностей, предусмотрена в основном дисциплинарная ответственность. Лишь в особых случаях, связанных с причинением гражданам существенного вреда или повлекших за собой тяжкие последствия (например, разглашение тайны усыновления, самоубийство больного), может быть применена уголовная ответственность. Уголовная ответственность наступает по ч. 2 ст. 137 УК Российской Федерации (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения).

Гражданская ответственность наступает в случае предъявления иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны, по ст. 151 ГК Российской Федерации.

В случаях, предусмотренных законом, допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя (п. 4 ст. 13 ФЗ):

1. в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;
2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3. по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания;
4. в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему;
5. в целях информированности органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6. в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов;
7. в целях расследования несчастных случаев на производстве и профессионального заболевания;
8. при обмене информации медицинскими организациями;
9. в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного медицинского страхования;
10. в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с законом.

Следует подчеркнуть, что обязанность сообщать сведения, составляющие врачебную тайну, как правило, возлагается не на любого врача, а на должностных лиц системы здравоохранения (главных врачей, их заместителей). Обязанность же давать свидетельские показания во время предварительного расследования или суда распространяется на всех без исключения медицинских работников.

Особенно внимательно следует отнестись к п. 4, который трактует факт информирования родителей подростка старше 15 лет, обратившегося за медицинской помощью, как прямое нарушение врачебной тайны.

Врачи обязаны сообщить пациенту о том, что врачебная тайна раскрыта по требованию следствия или по иным перечисленным причинам. При этом лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут за их разглашение ответственность (с учетом причиненного пациенту ущерба) так же, как и врачи.

Реклама лекарственных препаратов . Права граждан в области здравоохранения должны законодательно закрепляться не только при обращении за медицинской помощью и ее получении, но и в повседневной жизни. К таким случаям относится проблема рекламы медицинских препаратов, которая совсем не является безобидной в условиях развития фармацевтического рынка. Международные документы трактуют понятие рекламы лекарственных средств гораздо шире, чем это сделано в нашем законодательстве: в частности, директивы Европейского Союза (ЕС) включают в понятие «реклама лекарственных средств» все мероприятия по информации, маркетинговым исследованиям и созданию спроса.

Эти документы содержат много предложений о рекламе лекарств и медицинской техники. В частности:

• материалы для населения должны проверяться врачами или фармацевтами;
• финансовая или другая материальная помощь врачам и аптекарям не могут быть использованы как стимул для продвижения и продажи лекарственного средства, т.е. поощрение за назначение и продажу лекарственных препаратов не должны практиковаться;
• запрещена реклама для населения наркотических средств;
• в средствах массовой информации допускается реклама лекарственных средств, отпускаемых только без рецепта врача;
• рекламу следует составлять так, чтобы рекламный характер был явно выражен, а продукт однозначно представлен как лекарство;
• все утверждения, содержащиеся в рекламных текстах, не должны содержать вводящих в заблуждение утверждений, двусмысленности.

1. обращаться к несовершеннолетним;
2. содержать ссылки на конкретные случаи излечения от заболеваний, улучшения состояния здоровья человека в результате применения объекта рекламирования;
3. содержать выражение благодарности физическими лицами в связи с использованием объекта рекламирования;
4. создавать представление о преимуществах объекта рекламирования путем ссылки на факт проведения исследований, обязательных для государственной регистрации объекта рекламирования;
5. содержать утверждения или предположения о наличии у потребителей рекламы тех или иных заболеваний либо расстройств здоровья;
6. способствовать созданию у здорового человека впечатления о необходимости применения объекта рекламирования;
7. создавать впечатление ненужности обращения к врачу;
8. гарантировать положительное действие объекта рекламирования, его безопасность, эффективность и отсутствие побочных действий;
9. представлять объект рекламирования в качестве биологически активной добавки и пищевой добавки или иного не являющегося лекарственным средством товара;
10. содержать утверждения о том, что безопасность и (или) эффективность объекта рекламирования гарантированы его естественным происхождением.

Некоторые положения о размещении информации о лекарственных средствах закреплены в ФЗ «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ. В частности, закон устанавливает:

• информация о лекарственных средствах осуществляется в соответствии с требованиями государственного информационного стандарта;
• информация о лекарственных средствах, отпускаемых без рецепта врача, может содержаться в публикациях и объявлениях средств массовой информации, специализированных и общих печатных изданиях, инструкциях по применению лекарственных средств, иных изданиях субъектов обращения лекарственных средств;
• информация о лекарственных средствах, отпускаемых по рецепту врача, допускается только в специализированных печатных изданиях, рассчитанных на медицинских и фармацевтических работников. Информация о лекарственных средствах для специалистов сферы обращения лекарственных средств может быть представлена в виде монографий, справочников, научных статей, докладов на конгрессах, конференциях, симпозиумах, научных советах, а также инструкций по применению лекарственных средств, предназначенных для врачей.

Случаи нарушения общих принципов рекламы лекарственных препаратов в нашей стране следует объяснять не только недобросовестностью субъектов рекламы, но и несовершенством российского рекламного законодательства в отношении фармацевтического рынка, а также несоблюдением либо незнанием названных выше международных принципов.

Другой вид «нечистой» рекламы в этой сфере - реклама средств профилактики и гигиены, которым предписываются лечебные свойства. Потребитель должен знать, что такие препараты не проходили проверки на эффективность. Исследования проводятся только по их безопасности. Поэтому такие препараты, как «противоопухолевые чаи», биологические пищевые добавки, всевозможные средства для похудения в лучшем случае безвредны. По данным Центра содействия общественной экспертизы медицинской информации 80% рекламной информации о таких препаратах недостоверны 5 Волкова А. Идеальная ловушка для легковерных: реклама опасна для вашего здоровья // Культура. 1998. № 14. С. 2. .

Важную роль в обеспечении цивилизованного характера рекламы лекарственных средств должен играть контроль. В соответствии с положениями ФЗ «Об обращении лекарственных средств» государственному контролю подлежат все лекарственные средства, произведенные на территории Российской Федерации и ввозимые на территорию Российской Федерации.

Порядок осуществления государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств устанавливается ФЗ «Об обращении лекарственных средств», нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление функций по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере обращения лекарственных средств. Постановлением Госстандарта Российской Федерации от 24.05.2002 г. № 36 утверждены Правила проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р. В этой же области действует и Постановление Правительства РФ от 10.02.2004 г. № 72 (ред. от 28.12.2006 г.) «О внесении изменений в перечень товаров, подлежащих обязательной сертификации, в перечень продукции, соответствие которой может быть подтверждено декларацией о соответствии, и о признании утратившим силу перечня работ и услуг, подлежащих обязательной сертификации».

Государственная система контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств включает:

• федеральный орган исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление функций по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере обращения лекарственных средств;
• федеральный орган исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере обращения лекарственных средств, и его территориальные органы;
• федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по оказанию государственных услуг, управлению государственным имуществом и правоприменительные функции, за исключением функций по контролю и надзору, в сфере обращения лекарственных средств;
• информационную систему, обеспечивающую субъекты обращения лекарственных средств необходимой информацией.

Заслуживает внимания тот факт, что помимо рекламодателей ответственность может быть возложена и на предприятие-производитель лекарства, если вследствие применения лекарственного средства нанесен вред здоровью человека.

Возмещение ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств и противоправных действий субъектов обращения лекарственных средств, осуществляется в соответствии с законодательством России об охране здоровья граждан.

Если вследствие применения лекарственного средства нанесен вред здоровью человека, то организация-производитель, выпустившее это лекарственное средство, обязано возместить ущерб пострадавшему, когда доказано, что:

• лекарственное средство применялось по назначению, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства и причиной вредного действия лекарственного средства оказались ошибки производства лекарственного средства;
• вред здоровью нанесен применением лекарственного средства из-за ошибочной инструкции по применению лекарственного средства, изданной организацией-производителем лекарственных средств.

Если вред здоровью нанесен вследствие применения лекарственного средства, пришедшего в негодность в результате нарушений правил оптовой торговли лекарственными средствами или правил фармацевтической деятельности аптечных учреждений, то ущерб возмещает организация оптовой торговли лекарственными средствами или аптечное учреждение, по вине которых поступило в продажу или было отпущено указанное лекарственное средство (ФЗ «Об обращении лекарственных средств»).

Подводя итог вышесказанному, следует подчеркнуть, что необходимо не только прямое регулирование вопросов охраны здоровья граждан при оказании им медицинских услуг, но и косвенное, как например, при распространении рекламы медицинских препаратов.

Одним из прав гражданина РФ является возможность получения врачебной помощи даром, и распространяется она по всей территории страны. Воспользоваться им в праве любой из граждан, проживающих в РФ после приобретения соответствующего документа - полиса. Право на медицинскую помощь предоставляется как в государственных медучреждениях, так и в частных.

Получение безвозмездной врачебной услуги одно из основных прав населения, обеспечивается оно за счёт получения полиса обязательного медицинского страхования. Выдаётся он на неограниченный период времени.

Претендовать на его оформление могут:

• все жители России;
• субъекты не имеющие гражданства РФ, но постоянно проживающие на территории.

Лицам, проживающим на территории РФ временно (беженцы, иностранцы) также дано право на получение полиса, правда, уже с ограниченным сроком действия, то есть выдан он будет на временной промежуток, в который происходит пребывание в России. На оформление медицинского страхования никак не влияет статус получателя им может быть работающий, безработный, пенсионер или учащийся.

В соответствии с нормами законодательства медицинская поддержка должна соответствовать некоторым требованиям:

• доступность и качественность;
• своевременность;
• безопасность;
• гуманность.

Получив полис ОМС, граждане могут претендовать на получение базовой медпомощи в любом регионе страны. То есть лица, получившие этот полис вправе обратиться во врачебное учреждение независимо от своего постоянного места регистрации.

К базовому комплексу услуг относят:

• получение первичной врачебной поддержки в случаях заболеваний, не нуждающихся в срочном медицинском вмешательстве;
• оказание скорой, немедленной помощи, возникает вследствие тяжёлых состояний здоровья;
• спец. мед. услуга предоставляется в случаях, требующих применение особых методов лечения.

Помимо предоставления полисов с базовыми услугами, существуют ещё и территориальные. Они функционируют на территориях тех регионов, в которых были выданы, связанно это с тем, что такой документ имеет более широкий спектр оказания услуг.

Подобный полис позволяет гражданам, имеющим такие заболевания, как:

• ВИЧ, гепатит;
• ряд болезней, несущих опасность для окружающих лиц (дифтерия, туберкулёз);

Получать требующийся уход и услуги на безвозмездной основе. Перечень оказываемых услуг, и список болезней закреплены в законодательных актах.

Права граждан, обратившихся за врачебными услугами определены на законодательном уровне и содержаться в ФЗ «Об охране здоровья».

Итак, к основным правам относятся:

• возможность выбрать учреждение и доктора, который будет проводить лечение, обследование;
• предъявление мед. услуги должно производиться с соблюдением всех санитарных и гигиенических норм;
• обретение квалифицированной врачебной консультации от врачей специалистов;
• возможность владеть информацией, касающейся собственного здоровья и выбором лиц, которые будут к ней допущены;
• требовать от медицинских работников сохранности информации являющейся конфиденциальной;
• право обладать абсолютными данными о своём правовом статусе;
• по своей воле вправе отказаться от врачебного влезания;
• право на компенсацию убытков, понесённых в результате предоставления некачественной медпомощи;
• возможность использовать юридические услуги с целью защиты личных прав.

Помимо прав, у пациентов имеется ряд обязательств, которые необходимо соблюдать, к ним относятся:

• при общении с сотрудниками врачебных заведений проявлять уважение и быть тактичными;
• при обращении к доктору необходимо предоставить все данные для того, чтобы он имел возможность более точно установить диагноз и назначить правильное лечение;
• согласившись на врачебное вмешательство, потребуется выполнение всех предписаний и назначений лечащего врача;
• следовать всем правилам и распорядкам, установленным в здравоохранительном заведении;
• взаимодействовать с врачом при приобретении поддержки;
• незамедлительно оповестить доктора о переменах в состоянии своего здоровья в ходе диагностики и лечения;
• сразу же обращаться к врачу при подозрении на наличие либо при наличии заболевания представляющего угрозу повального распространения;
• не осуществлять шагов, результатом которых будет нарушение прав других пациентов.

При неисполнении лечащимся правил и норм, установленных уставом лечебницы, лечащий врач может отказаться от пациента по согласованию с должностными лицами.

Основными законодательными актами, регулирующими здравоохранение в РФ, являются:

• Конституция РФ, в частности ст.41;
• № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
• № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

На основании данной документации, и ряда других, оказывается помощь людям и соблюдаются их права и обязанности в области медицинских услуг.

Работники лечебниц при предъявлении отказа в предоставлении медпомощи, оказания её не в полной мере или некачественной, лицам, обратившимся за ней, понесут ответственность. Ст. 124 УК подразумевает привлечение к ответственности, если подобный отказ повлёк за собой такие последствия, как усугубление состояния больного до тяжёлого, средней тяжести, а также если привело к гибели пациента.

В соответствии с УК медработник может понести ответственность в виде:

• материальной выплаты пострадавшему лицу, размер которой может варьироваться, достигая размера доходов за три месяца;
• в виде обязательной отработки, время которой будет составлять 360 ч;
• возможно назначение исправительных работ сроком до одного года;
• лишением воли до четырёх месяцев.

Нанесение вреда здоровью, считающееся тяжким преступлением, а также действия повлёкшие за собой смерть в результате неоказания помощи карается:

• работами принудительного характера, до четырёх лет, с последующим ограничением в выполнении рабочей деятельности, и невозможностью занимать служебную должность;
• ограничением в свободе до четырёх лет с ограничением или лишением права выполнения определённой служебной деятельности, или заниманием должности до 36 месяцев.

Медицинский сотрудник помимо уголовной ответственности может понести и гражданско-правовую.

Ответственность медицинского персонала по ГК РФ наступает в результате:

1. Работником лечебного заведения в результате действий, совершённых по неосторожности пациенту, был нанесён вред здоровью, считающийся лёгким (ст. 1064 ГК РФ).
2. На влечение ухудшения здоровья, независимо от тяжести вызванное крайней необходимостью (ст. 1067 ГК РФ).
3. Урон вызван в следствии неправильного выполнения предоставляемой помощи, данный случай подлежит возмещению независимо от вины нанёсшего ущерб и от наличия договора оказания помощи.
4. Аналогичные условия возмещения предполагаются в случаях, если вред был нанесён в результате неполного предоставления информации по оказываемой помощи.
5. Последствия в виде вреда наступили в результате ненадлежащего контроля за здоровьем лиц, не достигших совершеннолетия, в период их нахождения в лечебных заведениях.

Пострадавший вправе потребовать от лица, причинившего ущерб здоровью или от организации, занимающейся предоставлением мед. услуг:

• оплату понесённых убытков;
• возмещение морального ущерба;
• неустойку;
• а также расторжение заключённого договора об оказании услуг, если таковой имеется.

Возможно привлечение к административному виду ответственности, который включает в себя наказание, ограничения в работе по специальности сроком от шести до 36 месяцев.

Как поступить гражданину, которому отказали в помощи после того, как он обратился за ней в мед. заведение.

Нужно понимать, что ответственность будет возлагаться в зависимости от того на какой стадии был произведён отказ:

• лицами, занимающимися приёмом граждан в регистратуре в данном случае ответственность, падёт на само заведение;
• в случае если отказ в приёме был совершён непосредственно ответственным сотрудником, то тут уже наказание ложится полностью на него. А вид ответственности определяется тяжестью наступивших последствий.

В случае получения отказа необходимо:

• обратиться в администрацию данной организации;
• если действия принято не было, то следует написать претензию для направления их в эту же организацию, как официальное заявление, а также в страховую компанию и Роснадзор.

Если в результате бездействия врача нанесён ущерб здоровью, то необходимо обратиться в прокуратуру и написать исковое заявление в суд, для рассмотрения и вынесения наказания на высшем уровне.

Врачебная помощь состоит из нескольких видов:

1. Начальная медицинская санитарная, оказывается в лечебницах, при обращении граждан в случаях получения травм, возникновении каких-либо заболеваний. Распознавание, излечение и другая поддержка должны оказываться на безвозмездной основе.
2. Специализированная, высокотехнологичная врачебная терапия, заключает в себя лечение, проведение мероприятий по профилактике, диагностирование, проводимые врачами специалистами с использованием спец. методов и технологий. Предоставление высокотехнологичной помощи происходит в стационарах с использованием новых сложных, а иногда и уникальных методов для исцеления пациентов.
3. Скорая применяется в ситуациях, требующих безотлагательного медицинского воздействия. Оказание подобной услуги позволяет мед. сотрудникам по необходимости воспользоваться окружающим транспортом для перемещения пострадавших на безвозмездной основе.
4. А также видом помощи является паллиативная, она направлена на снятие болевых синдромов и других вмешательств, облегчающих физическое состояние.

Условия, в которых может происходить оказание помощи будут зависеть от ситуации и сложности заболевания:

• получение возможно за пределами лечебницы, то есть в том месте куда вызваны специалисты, а в случае перемещения пострадавшего в оборудованном транспорте, предназначенном для перевозки больных;
• амбулаторная терапия, оказывается в обстоятельствах, предполагаемых присмотр за больными на территории специализированных учреждений и на дому при наличии необходимых средств и соответствующего сотрудника;
• предоставление услуг в лечебнице на протяжении дневного времени подразумевает под собой нахождение пациента в специальном учреждении с утра и до вечера, имея цель получить квалифицированное лечение и требующийся уход;
• стационарная терапия предоставляется в условиях, подразумевающих круглосуточный контроль за состоянием и лечение пострадавших.

К основным формам предоставления врачебных услуг относят:

1. Экстренная, в срочном порядке происходит при неожиданной вспышке заболеваний, получении травм, требующих неотложного вмешательства, в случаях наличия серьёзных хронических заболеваний при их обострении.
2. Неотложная, оказывается в случаях внезапных обострений имеющихся заболеваний хронического характера, при возникновении каких-либо вспышек обострений болезней, не несущих угрозы для жизни больного.
3. Плановая, применяется в случаях необходимых при проведении профилактики болезней и физических состояний, не несущих опасности здоровью пациентов и при переносе применения, которой на определённый временной промежуток, не наступит усугубление состояния, вследствие которого может наступить угроза для жизни и здоровья пациента.

Примеры из практики

Пример №1

Гражданка Смирнова А.С. владеет страховым полисом стандартного образца. Направившись в отпуск на море, она взяла с собой все необходимые документы, в том числе и ОМС. Всё шло хорошо, но за пару дней до возвращения домой она упала и повредила ногу. Вызвав скорую медицинскую помощь, она была доставлена в приёмный покой травм пункта №5 г. Сочи. В регистратуре у неё попросили предъявить страховку, после этого оформили карту, и она села ожидать приёма. В результате выяснилось, что она получила перелом ноги, был наложен гипс, и она уехала в гостиницу дожидаться отъезда домой.

Пример №2

Сидоров И.П. является гражданином РФ и имеет полис обязательного медицинского страхования. Отправившись в отпуск, он взял все необходимые документы с собой, не забыв и его. Прибыв на море, как и многие туристы он обгорел, получив сильный ожог, который вызвал высокую температуру, с данными симптомами он решил обратиться в местную поликлинику с целью получить помощь. Дождавшись своей очереди, он зашёл к врачу, который изучив его документы (мед. карту ему оформили в регистратуре больницы) начал говорить о том, что оказать услуг он ему не может так как Сидоров является жителем другого региона, и для него услуги будут платными. Не растерявшись, гражданин Сидоров обратился к главврачу местной поликлиники, пересказав недавний разговор с доктором. Начальник попросил написать официальное заявление на недобросовестного специалиста, но он отказался, попросив направить его к другому. Получив все необходимые услуги у другого терапевта, турист ушёл лечиться в гостиницу.

Примет №3

Семья Усмановых переехала в Россию на правах беженцев, получила временную регистрацию, муж устроился на работу. Через несколько месяцев они узнали, что супруга беременна. Она решила обриться в ближайшую к месту проживания женскую консультацию. В регистратуре у неё попросили полис обязательного страхования, которого не оказалось. Как ей объяснили, что при его отсутствии она сможет рассчитывать только на оказание услуг на платной основе, а это достаточно дорого. На выходе из консультации она встретила свою землячку, и та порекомендовала ей обратиться в страховую компанию с целью получения полиса. В течение месяца она получила документ на руки и без всяких сложностей встала на учёт по беременности, с полным правом бесплатной сдачи всех требующихся анализов проведения процедур, при необходимости оказания стационарной помощи и получения квалифицированной помощи при родах.

Итак, чтобы у граждан была возможность в случае возникновения проблем со здоровьем или каких-либо непредвиденных обстоятельств, требующих обращения за врачебной помощью, лицам, находящимся на территории РФ необходимо обратиться в уполномоченные организации для оформления документа, который позволит пользоваться услугами докторов бесплатно.

Основной правовой нормой охраны здоровья в РФ является Конституция РФ, в 41 статье которой указывается, что на медпомощь и охрану здоровья имеет право каждый проживающий в России, независимо от расы, вероисповедания и национальности. Бесплатная медпомощь оказывается в муниципальных ЛПУ и госучреждениях. Финансирование осуществляется за счет средств страховых компаний, государственного либо муниципального бюджета, а также за счет поступлений иного рода, не запрещенного в России. О том, как реализуется на практике и кем производится оказание медицинской помощи в системе здравоохранения РФ, расскажем в данной статье.

Права граждан на медпомощь

Право граждан на медпомощь регламентируется статьей 19 Федерального закона № 323 от 21.11.2011 года. Согласно пункту 1 указанного закона каждый имеет право на медицинские услуги. Пунктом 2 регламентируется право граждан не бесплатную медпомощь в гарантированном объеме, в том числе и в рамках ДМС. Согласно пункту 3 право на медпомощь граждан иностранных стран на территории России устанавливается законодательством на основе международными договоренностей. Лица, не имеющие гражданства, могут получить медпомощь наравне с гражданами РФ. Пунктом 4 регламентируется порядок оказания медпомощи иностранным гражданам, в соответствии с международными договорами. Договор об оказании бесплатной медпомощи трудящимся и членам их семей, прибывшим из стран членов ЕврАзЭС, подписан 29 мая 2016 года в Астане. Пунктом 5 указанного закона регламентируются права пациентов при оказании медуслуг, а именно:

• На выбор медучреждения и доктора для первичной медико-санитарной помощи. Пациент имеет право выбора медучреждения и доктора один раз в год. Сменить ЛПУ, к которому прикреплен гражданин, раньше года можно только в случаях переезда, а также при уходе врача из данного учреждения. При этом пациент подает заявление на имя руководителя учреждения. При необходимости получить специализированную медпомощь выбор профильного учреждения осуществляется лечащим врачом по направлению. Если по соответствующему профилю в рамках госпрограммы функционирует несколько медучреждений, то врач должен сообщить пациенту о возможности выбора между ними;
• На диагностику, лечебно-профилактические меры, реабилитацию в медучреждениях, соответствующих действующим санитарно-гигиеническим нормам;
• На получение консультации от профильных врачей;
• На получение информации о своих приоритетах и обязанностях, о состоянии здоровья, с возможностью выбора лиц, которым можно будет передавать сведения о своем здоровье (диагноз, риски в случае лечения или его отсутствия, прогноз и пр.). Для недееспособных граждан, а также лиц, не достигших 16 лет, больных наркоманией в возрасте до 15 лет, разрешается передача информации законным представителям (это могут быть опекуны, близкие родственники, доверенные лица и др.);
• На облегчение болей, вызванных определенным заболеванием или медицинским вмешательством (например, обезболивание при онкологических болезнях) с применением доступных лекарственных средств и методов;
• На обеспечение лечебного питания за время стационарного лечения;
• На обеспечение врачебной тайны (факт обращения пациента к врачу, диагноз, лечебные средства и методы, а также другая информация, полученная в ходе обследования и терапевтических мер). Лица, которым врачебная тайна стала доступна в ходе обучения (студенты на практике), выполнения служебных обязанностей (например, представители закона), также должны соблюдать врачебную тайну. При ее разглашении вступает в силу статья 137, часть 2 УК РФ, ответственность за моральный ущерб. Исключением из этого составляют некоторые случаи, при которых ответственность не наступает:
  • при согласии больного относительно указанных лиц;
  • при сообщении родным или законным представителям в целях проведения лечения и диагностики, если пациент не способен на самостоятельное волеизъявление;
  • при запросе органов уголовно-исполнительной системы;
  • при необходимости информирования правоохранительных органов о факте уголовно-наказуемого деяния с нанесением вреда здоровью и жизни и пр.
• На согласие на медицинское вмешательство. Определенные процедуры (например, операции), показанные для лечения пациента, проводятся исключительно после его письменного согласия. Если он не в состоянии на волеизъявление, согласие дается близкими родственниками или доверенными лицами, а также по решению врачебного консилиума или самого лечащего врача, исходя из необходимости экстренной медицинской помощи;
• На отказ от медицинского вмешательства. При этом доктор обязан разъяснить пациенту или его представителю о последствиях при отказе от операции или иного рода вмешательства. Оформляется отказ письменно, закрепляется подписью пациента либо его представителя. Исключением могут быть случаи, когда человек страдает психическим заболеванием и является потенциально опасным для окружающих, заболеваниями, связанными с необходимостью провести противоэпидемические процедуры. Решение о необходимости проведения лечения таких больных принимается врачебным консилиумом, а их госпитализация производится по решению суда;
• На возмещение вреда здоровью, причиненного в результате некомпетентных действий медработников;
• На допуск к больному адвоката либо представителя закона в целях защиты его прав;
• На допуск священника, если больной желает провести религиозный обряд (последний не должен нарушать распорядок медицинского учреждения).

Таким образом, граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, связанных с состоянием здоровья, факторах, способствующих сохранению здоровья. Такая информация должна предоставляться органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также иными организациями и учреждениями в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Кем реализуется оказание медицинской помощи в РФ?

В России право на безвозмездную медпомощь удостоверяется полисом ОМС, его вправе получить все граждане РФ (независимо от социального статуса), иностранные лица, проживающие на территории РФ, не имеющие гражданства, беженцы. Реализация врачебной помощи в рамках ОМС осуществляется ЛПУ и частными клиниками, включенными в специальный реестр. Частные организации, не включенные в специальный реестр, не могут оказать бесплатные услуги в рамках ОМС.

По ОМС пациенты могут получать медпомощь в рамках базовой и территориальной программ страхования. Список болезней, входящих в полис ОМС, закреплен пунктом 6 статьи 35 Федерального закона об ОМС. Базовая программа действует во всех регионах РФ, пациент имеет право на бесплатную медпомощь, независимо от того, в каком регионе наступил страховой случай. В рамках базовой программы ОМС пациентам оказывается:

• Первичная медпомощь;
• Профилактика тяжелых форм болезней, оказание медико-санитарной помощи на дому;
• Скорая медпомощь.

По территориальной программе, которая действует только для лиц, проживающих в данном федеральном округе, включает более широкий перечень медицинских услуг. В отдельных регионах (например, во Владивостоке), в их число входят и с болезни, имеющие социальную значимость – туберкулез, гепатит, ВИЧ и др. Проведение лечебно-профилактических мероприятий по указанным болезням должно соответствовать установленным подзаконным нормативным актам.

Заключение

Право граждан на получение медицинской помощи закреплено в законодательных актах РФ, главным из которых является Конституция. Помощь оказывается гражданам в рамках системы ОМС или по программе добровольного страхования. Получить медуслуги можно как в госучреждении (поликлинике, больнице, санатории и т.д.), так и в частных организациях, которые имеют лицензию на оказание подобного рода помощи.