Профилактика авиационных инцидентов в гражданской авиации. Предупреждение авиационных происшествий и инцендентов

8.1. СТРУКТУРА ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЭКСПЛУАТАЦИОННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ

При разработке мероприятий по устранению вы­явленных причин АП и ПАП необходимо учитывать: требования действующих документов о задачах, средствах, методах и гарантиях деятельности по предотвращению АП; системность и комплектность мероприятий; реальность рекомендуемых мер; макси­мальное использование достижений науки и техники. При этом исходными данными для разработки этих мероприятий являются ранжированный по степени опасности и вероятности проявления перечень при­чин отрицательных событий по типам ВС, видам при­менения, этапам полета и др. Это дает возможность выделить наиболее серьезные недостатки и наметить направления профилактической деятельности.

В общем случае могут быть представлены: про­

граммы предупредительных мероприятий, рассчитан­ные на комплексный подход к профилактической дея­тельности. Корректировка нормативной и регламен­тирующей документации, частые мероприятия и ре­комендации, включающие, отдельные виды работ, профессиональную деятельность и др.; информацион­ный материал.

Структура и содержание предупредительных меро­приятий, проводимых в авиаподразделениях ГА, оп­ределяется особенностями функционального взаимо­действия биотехнических систем в общей авиацион­ной транспортной системе.

Структура предупредительных мероприятий вклю­чает в себя (рис. 16): выявление отклонений; оценку отклонений; разработку предупредительных меро­приятий; реализацию мероприятий по усовершенство­ванию летной эксплуатации.

Большое значение на стадии выявления отклоне­ний имеет эффективность источников информации, в качестве которых используются: инструментально

регистрируемые данные, полученные с помощью бор­товых и наземных систем регистрации и расшифров­ки полетных данных; результаты контрольных прове­рок техники пилотирования и работы экипажа в по­лете; анализы системы профессионального отбора и подготовки авиационных специалистов; результаты расследований авиационных происшествий и пред­посылок к ним; анализы состояния безопасности по­летов; текущая отчетность о проектно-производствен­ных и эксплуатационных недостатках ВС, УВД и обеспечения полетов; частные сообщения; данные

АСУ «Безопасность»; данные международного обмена информацией по безопасности полетов.

Выявление отклоне­ний на основе перечис­ленных исходных мате­риалов осуществляется в процессе оперативного и долгосрочного анализа. Наибольшей эффективно­стью обладает оператив­ный анализ деятельности экипажа в полете. В ка­честве исходных данных для оперативного анали­за используются данные бортовых средств регист­рации полетных данных. К ним относятся: МСРП — Г2-96, М’СРП-64-:2, МСРП — 256, которые іпозволяют регистрировать большое ■число параметров полета.

Для обработки полет­ных данных, зарегистри­рованных МСРП, широко

■используется система ЛУЧ-84, позволяющая рас­шифровать и обрабатывать информацию в удоб­ной для анализа форме. Хорошо организован­ный оперативный анализ полетной информации обладает большими потенцій альным® возможно­

стями для предотвращения авиационных происшест­вий. На основании этих данных можно: быстро выя­вить и устранить неэффективные приемы или непра­вильные действия членов экипажа и тем самым пре­дотвратить их повторение; изучить полет непосредст­венно самим экипажем, что позволит повысить эф­фективность обучения в процессе профессиональной деятельности; значительно сократить проведение пла­новых проверок работы экипажа.

Оперативный анализ - основа оперативного уп­равления и краткосрочного прогноза эффективности экипажа. Оперативный анализ параметров работы систем, узлов и агрегатов может служить методом диагностирования их технического состояния.

Долгосрочный анализ состояния безопасности по­летов в вопросах оценки функциональной эффектив­ности экипажа направлен на выявление тенденций в деятельности экипажа.

Долгосрочный анализ позволяет: выявить непра­вильные или нерациональные методы эксплуатации ВС; уточнить допустимые, условия эксплуатации; уточнить нормативы функциональной эффективности экипажа; выявить эксплуатационные недостатки ВС; обеспечить строго индивидуальный подход к подго­товке экипажей; осуществить долгосрочное прогнози­рование функциональной эффективности экипажа.

Для оценки отклонений необходимо использовать количественные характеристики их влияния на пока­затели надежности и безопасности полетов. К ним относятся абсолютные, относительные и вероятност­ные показатели.

При оценке отклонений могут быть использованы аналитические, экспериментальные и практические методы (статистическая обработка, практические про­верки и т. д.). С их помощью осуществляется: сбор и систематизация соответствующих данных; выявле­ние характерных закономерностей и проблем; оценка влияния отрицательных факторов на эксплуатацион-

ную надежность и безопасность полетов; оценка опас­ности выявленного фактора.

При оценке отклонений наряду с общими количе­ственными показателями используются этапные по­казатели безопасности полетов, которые позволяют повысить глубину и эффективность анализа и оценки, опасности с учетом специфических особенностей дея­тельности экипажа на различных этапах полета, в, полетах различного вида и назначения.

Предисловие

В 1989г. был выпущен первый учебник для высших учебных заведений гражданской авиации по дисциплине «Безопасность полетов». За прошедшие полтора десятка лет произошли коренные преобразования в нашей стране и в мире, затронувшие деятельность, как национальной гражданской авиации, так и в целом мировой гражданской авиации. Это потребовало пересмотра ряда его положений с учетом современных материалов, особенно законодательно-организационного и научно-технического характера.

Этим изменениям и посвящено настоящее учебное пособие .

Для ориентации материалов учебного пособия на конкретные дисциплины, в которых в соответствии с учебными планами рассматриваются вопросы, нашедшие освещение в учебном пособии, весь текст разделен на 3 части.

В первой части пособия рассматриваются вопросы общей организации работ в области обеспечения безопасности полетов. Подробно представлен материал об основном механизме государственного регулирования безопасности полетов, основанном на процедурах сертификации продукции и услуг.

Во второй части пособия рассмотрен ряд аспектов решения проблемы безопасности полетов, основанных на анализе летной годности ВС. В этом же разделе дано подробное описание современных бортовых систем эксплуатационного контроля, нашедших широкое применение в ГА РФ как для решения ряда задач сохранения летной годности ВС, так и для обеспечения основной функциональной направленности регистраторов – информационной поддержки расследований авиационных происшествий и инцидентов.

В третьей части пособия излагается методология предотвращения авиационных происшествий, в том числе на основе эффективного государственного контроля за деятельностью организаций и предприятий ГА в области безопасности полетов.

Написание учебника осуществлено коллективом авторов: профессором, профессором Зубковым Б. В. и доцентом под общей редакцией профессора Сакача главы учебника обсуждены авторами коллегиально.

Рассмотренные вопросы обеспечения безопасности полетов авторы старались излагать на основе системного подхода, уделяя особое внимание эффективности рассматриваемых мероприятий. Учебник может быть использован не только студентами высших учебных заведений, но и инженерно-техническим составом предприятий гражданской авиации.

Глава 5. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

5.1. Нормативное обеспечение безопасности полетов и предотвращение авиационных происшествий

Деятельность авиации строится на основе законов и нормативных положений, большинство из которых направлены на поддержание или повышение безопасности полетов.

Понятие предотвращения авиационных происшествий излагается в настоящем учебнике как комплекс мер, дополняющих традиционную практику обеспечения безопасности полетов, принятую правительством, разработчиками и изготовителями ВС, эксплуатантами и т. д.

Значение терминов

Аварийный фактор : любое условие, явление или обстоятельство, которое может привести к происшествию.

Инцидент : любое событие, кроме авиационного происшествия, связанное с использованием воздушного судна, которое влияет или могло бы повлиять на безопасность эксплуатации

Предотвращение авиационных происшествий : выявление и устранение или уклонение от аварийных факторов.

Риск : последствия парирования аварийного фактора.

5.2. Потребность в предотвращении авиационных происшествий

Авиационные происшествия приводят к потере жизненно важных ресурсов и в первую очередь людей и оборудования. Вместе с тем точная оценка фактической стоимости авиационных происшествий является довольно сложной задачей. С финансовой точки зрения они могут быть исключительно дорогостоящими, учитывая выплату компенсации, стоимость нового воздушного судна и иные формы ущерба. Социальный ущерб является менее ощутимым в силу отсутствия критериев его исчисления: горе, вызванное утратой родственников или друзей, а также убытки, которые несет общество в результате потери своих квалифицированных в профессиональном и высоко ценимых в личном плане членов, не поддаются количественному измерению.

Тем не менее, имеются попытки оценить прямые и косвенные издержки авиационных происшествий. В такой модели обычно рассматривается ряд факторов с целью определения не социального, а финансового ущерба, причиняемого авиационным происшествием. Сюда входят:

§ компенсации семьям погибших и раненых;

§ восстановление воздушного судна;

§ оплата поисково-спасательных работ;

§ оплата работ по расследованию АП государственными и негосударственными организациями;

§ страховые издержки;

§ финансовые последствия для эксплуатанта, связанные со снижением привлекательности авиакомпании в результате АП;

§ возмещение ущерба собственности юридических и физических лиц в результате АП.

Затраты на предотвращение авиационных происшествий нелегко поддаются сравнению с выгодами, получаемыми в результате таких мероприятий, поскольку невозможно знать, какие происшествия не произошли благодаря мерам по их предотвращению. Однако такие меры часто приводят к повышению эффективности деятельности предприятия, поскольку они направлены на устранение ошибок и недостатков на всех уровнях и в различных областях.

Необходимость создания и проведения программ по предотвращению авиационных происшествий, дополняющих традиционные нормативные мероприятия в области безопасности полетов, могут быть обоснованы следующими соображениями:

а) авиационные происшествия продолжают случаться, несмотря на существование и выполнение многочисленных правил и регламентов безопасной деятельности гражданской авиации;

б) лица, причастные к происшествию, как правило, с неохотой сообщают информацию о допущенных ошибках и нарушениях органам, проводящим расследование. Такая информация может иметь решающее значение для окончательного понимания обстоятельств случившегося и, следовательно, для разработки превентивных мер;

в) занимающиеся расследованиями организации, иногда вскрывают недостатки в работе самих органов государственного нормативного регулирования деятельности ГА, что, в свою очередь, может порождать:

§ конфликты интересов;

§ кризис доверия;

§ возможности для вмешательства в вопросы предоставления информации в области безопасности деятельности.

Такие особенности приводят к тому, что в ряде государств стали уделять серьезное внимание мерам по предотвращению авиационных происшествий, дополняющим процедуры нормативного обеспечения безопасности полетов и не связанным с наказанием физических лиц, допустивших отклонения от установленных норм.

5.3. Цель предотвращения авиационных происшествий

Цель мероприятий по предотвращению авиационных происшествий состоит в повышении эффективности существующей системы обеспечения безопасности деятельности гражданской авиации, укреплении уверенности людей в безопасности воздушного транспорта , в защите жизни людей от авиационных рисков, экономии средств авиационной системы на возмещение убытков в результате АП и уменьшении страданий жертв и участников этих событий. Хотя такая цель представляется очевидной, ее необходимо четко представлять, поскольку в реальной жизни о ней часто забывают под влиянием соображений иного порядка и, прежде всего, по корыстным мотивам. Нередко также в эту простую цель привносятся элементы юридического характера, такие, как понятие вины и ответственности. В этом случае эффективность усилий по предотвращению авиационных происшествий становится сомнительной.

Государственная авиационная администрация. В большинстве стран мира ответственность государства за безопасность деятельности отрасли несет полномочный орган гражданской авиации. Прежде всего, его ответственность связана с разработкой норм и правил безопасной деятельности ГА. На следующем этапе осуществляются процедуры инспектирования и надзора за исполнением этих норм с целью обеспечения эффективного регулирования деятельности ГА.

Государственные процедуры нормативного обеспечения безопасности полетов, помимо прочего, обычно включают:

§ обязательное устранение выявленных при проверках недостатков, угрожающих безопасности полетов;

§ учет технического прогресса;

§ постоянный пересмотр норм в свете опыта, полученного в ходе их применения.

При выполнении своих нормативных функций государственные административные органы ГА занимаются не только разработкой и внедрением авиационного законодательства, но и обеспечением его соблюдения. В этом состоит один их основных элементов нормативного управления. Однако, если меры по обеспечению выполнения законодательства носят неадекватный характер, это может препятствовать устранению ошибок, выявляемых в ходе проверок.

Разработчики и изготовители воздушных судов. Проектирование и изготовление воздушных судов и их компонентов совершенствуются по мере развития технического прогресса. При создании каждого нового типа воздушного судна учитываются новейшие достижения науки и техники и накопленный на практике опыт эксплуатации предшествующих поколений авиационной техники. Кроме того, проектируемые и изготавливаемые воздушные суда должны соответствовать требованиям национальных и международных норм летной годности и отвечать экономическим и эксплуатационным требованиям заказчиков.

Свои изделия разработчики должны сопровождать руководствами и другой эксплуатационной документацией. Качественный уровень документации, предоставляемой разработчиками авиационной техники, имеет большое значение. Кроме того, эти организации являются источником наиболее полной и достоверной информации по вопросам безопасности полетов разработанного у них типа ВС или данных об эксплуатационных характеристиках отдельных его компонентов.

В результате авиационных происшествий разработчики и изготовители авиационной техники могут быть вовлечены в дорогостоящие судебные процессы. С одной стороны, это стимулирует их стремление к обеспечению безопасности полетов разрабатываемой продукции, а с другой - может явиться фактором, препятствующим добровольному устранению недостатков в тех случаях, когда такие действия могут рассматриваться как признание конструктивных ошибок и производственных дефектов.

A виакомпании. Большинство ведущих авиакомпаний принимают меры по предотвращению авиационных происшествий. Там, где такие мероприятия предусмотрены, они обычно выполняются уполномоченными структурными подразделениями или должностными лицами, которые обобщают опыт эксплуатации воздушных судов и представляют независимые рекомендации руководству в отношении превентивных мер, позволяющих устранить выявленные таким образом аварийные факторы или локализовать их. Подобные мероприятия по предотвращению авиационных происшествий обычно включают публикацию сообщений об инцидентах, обзоров состояния безопасности полетов и материалов по обмену информацией с организациями разработчиками и производителями авиационной техники, а также с нормотворческими организациями.

Авиационный персонал. В результате технического прогресса заметно сократилось количество авиационных происшествий, вызываемых "техникой", и в то же время в одинаковой пропорции возросло число происшествий, причиной которых является "человек". В связи со столь значительным смещением причин, обусловленных человеком, в настоящее время широко признается, что мероприятия по предотвращению авиационных происшествий должны быть главным образом ориентированы на человека.

Человек, естественно, с нежеланием признает ограниченность своих возможностей, что объясняется целым рядом причин, таких как боязнь потерять репутацию среди своих коллег, лишиться работы или же соображениями, связанными с юридическими аспектами вины и ответственности. Поэтому не удивительно, что информацию о тех факторах авиационных происшествий и инцидентов, которые обусловлены участием человека, получить отнюдь не просто.

Успешное предотвращение авиационных происшествий требует не останавливаться на констатации факта ошибки, а идти дальше в целях определения факторов, лежащих в основе действий человека, допустившего ее. Например, был ли конкретный индивидуум физически и психически готов правильно реагировать на создавшееся положение? Если нет, то почему? Являлась ли ошибка следствием такого состояния, в которое он ввел себя сам, как, например, состояние усталости или алкогольного опьянения? Был ли он достаточно подготовлен, чтобы найти выход из положения? В противном случае, кто несет ответственность за упущения в подготовке и почему эти упущения имели место? Была ли ему предоставлена надлежащая полетная информация с тем, чтобы исходя из нее принимать адекватные решения? Если нет, то кто не обеспечил эту информацию и почему? Был ли он рассеян и поэтому не мог уделять должного внимания выполнению своих служебных обязанностей? Если так, то кто или что является причиной такой рассеянности и почему?

Это всего лишь некоторые из тех многочисленных вопросов, которые требуют ответа в ходе изучения человеческого фактора. И эти ответы на них имеют большое значение для эффективного предотвращения авиационных происшествий.

Распространенное мнение о том, что под "человеком" в авиации традиционно подразумевается только пилот, часто приводило к использованию терминов "ошибка пилота" для объяснения причины авиационного происшествия, что тем самым нередко исключало другие причины, связанные с деятельностью человека. В результате другие аварийные факторы, выявленные в ходе расследования, зачастую оставались без внимания. Кроме того, поскольку данный термин скорее констатировал случившееся, но не объяснял его причины, он вряд ли мог служить основой эффективных мероприятий по предотвращению происшествий.

Техника. Несмотря на существенный прогресс авиационной техники, все еще встречаются случаи, когда аварийные факторы закладываются при проектировании, изготовлении или техническом обслуживании воздушных судов. Целый ряд авиационных происшествий связан с ошибками, допущенными на этапах проектирования и изготовления воздушных судов. Поэтому при создании современных воздушных судов принимаются меры к тому, чтобы свести к минимуму влияние любого такого фактора. Так, безопасная конструкция должна не только предусматривать малую вероятность отказов функциональных систем ВС, но и в случае их возникновения обеспечивать безаварийное завершение полета. Конструктор должен также стремиться к максимальному сокращению возможности совершения ошибки авиационным персоналом, работающим с оборудованием. В этих целях при разработке нового типа воздушного судна часто используется та или иная форма программы обеспечения его безопасности. При проектировании необходимо также учитывать ограниченность возможностей человека. Поэтому проектирование должно охватывать разработку систем, упрощающих задачи человека, предотвращающих ошибки и просчеты.

Уровень безопасности воздушного судна и его оборудования на первоначальном этапе определяется нормами летной годности, в соответствии с которыми оно проектируется и производится. Для поддержания допустимого уровня безопасности в ходе эксплуатации воздушного судна осуществляется его техническое обслуживание.

По мере накопления опыта эксплуатации какого-либо конкретного типа воздушного судна для поддержания требуемого уровня безопасности необходимо обеспечивать контроль за программой технического обслуживания и, при необходимости, переработку или модернизацию ее содержания. Таким образом, возникает необходимость в систематическом учете и своевременном анализе причин отказов и дефектов функциональных систем или их элементов.

Окружающая среда. С точки зрения предотвращения авиационных происшествий понятие «окружающая среда» включает в себя две составляющие: среду природную и среду искусственную, созданную человеком.

Элементами природной среды являются погода, рельеф местности и другие природные явления. Их проявления в таких формах, как температура, ветер, дождь, лед, молнии, горы и вулканические извержения не зависят от человека. И поскольку они могут представлять опасность, которую невозможно устранить, их необходимо избегать или принимать во внимание.

Искусственная окружающая среда может быть подразделена на физическую и нефизическую. Физическая среда включает в себя созданные человеком объекты, которые составляют авиационную инфраструктуру. К ним относятся системы управления воздушным движением, аэропорты, средства обеспечения самолетовождения и посадки, оборудование аэродромов и т. д. Созданная человеком нефизическая окружающая среда, которая иногда именуется "системным обеспечением", включает такие процедурные компоненты, которые определяют, каким образом должна функционировать та или иная система. В нее входят национальные законы и правообразующие международные соглашения, соответствующие директивные документы и положения, стандартные эксплуатационные правила, программы профессиональной подготовки и т. д.

Аварийные факторы могут подолгу сохраняться в окружающей среде в связи с тем, что ответственные должностные лица не принимают мер к их устранению, не находят выходов из конкретных ситуаций или не обладают достаточными стимулами к принятию необходимых мер. Препятствия в районе ВПП, неисправное оборудование в аэропортах или вообще отсутствие такового, ошибки или пропуски в аэронавигационных картах, несовершенные правила и т. д. являются примерами аварийных факторов, которые присущи искусственной окружающей среде и непосредственно влияют на безопасность полетов.

Управленческий персонал. На управленческом звене лежит ответственность за эффективность работы организации. Для того чтобы персонал организации понимал свои задачи и обязанности, а также пути их осуществления, необходимы четко составленные и легко воспринимаемые распоряжения, инструкции, руководства и т. д. Это важно помнить и при устном общении, поскольку непонятое исполнителем указание может быть выполнено неправильно или не выполнено вообще, что может оказаться критичным с точки зрения безопасности полетов.

Общение требует не просто использования ясного и лаконичного языка. Грамотное выполнение распоряжений и указаний в первую очередь основывается на понимании исполнителями их необходимости. Принимая управленческие решения, руководитель любого уровня должен ясно представлять, действительно ли необходимо то или иное указание и, если да, то обеспечивать, чтобы персонал знал причины, лежащие в его основе. Это способствует также более эффективному выполнению распоряжений персоналом.

Неотъемлемыми условиями нормального общения между людьми и, прежде всего, делового общения являются уверенность и доверие. Эффективное выявление аварийных факторов на основе докладов персонала об особых ситуациях возможно лишь в том случае, если лицо, передающее информацию, уверено в том, что его сообщение (в том числе о допущенной ошибке) не повлечет за собой наказания.

Деятельность управленческого аппарата , в том числе в отношении распределения имеющихся в организации/предприятии ресурсов, оказывает серьезное влияние на качество подготовки и реализации программ предотвращения авиационных происшествий. Иногда в связи с финансовыми обязательствами орган управления неохотно выделяет средства на меры по повышению безопасности полетов. Следует иметь в виду, что ответственность управленческого аппарата за безопасность полетов выходит далеко за рамки финансовых вопросов. Программы предотвращения авиационных происшествий будут эффективны лишь тогда, когда будет совершенно ясно, что они поощряются и активно поддерживаются руководством. Например, наряду с установлением ответственности персонала за то или иное авиационное происшествие или инцидент в ходе расследований этих событий необходимо добиваться детальной оценки факторов, лежащих в основе ошибки человека. Не исключено, что такое расследование может указать и на ошибки в политике и процедурах самого управленческого аппарата.

Деятельность по предотвращению авиационных происшествий имеет комплексный характер и требует привлечения широкого круга специалистов и использования различных методов. Правильное использование методов предотвращения авиационных происшествий приводит к повышению не только уровня безопасности полетов, но и в целом эффективности работы организации.

5.4. Методы предотвращения авиационных происшествий

Методы предотвращения авиационных происшествий включают:

а) выявление аварийных факторов;

б) оценку аварийных факторов;

в) подготовку предложений с целью устранения аварийных факторов или уклонения от них;

г) уведомление ответственной организации или представление ей докладов об аварийных факторах;

д) контроль за ответными мерами;

е) оценку результатов.

5.4.1. Выявление аварийных факторов

Доклады об инцидентах, их расследование и анализ являются высокоэффективным средством предотвращения авиационных происшествий.

Ниже приводятся важнейшие характерные особенности инцидентов:

а) сходство инцидентов с авиационными происшествиями (помимо того, что их исход не связан с нанесением увечий людям и повреждений воздушному судну, как это имеет место при авиационных происшествиях). Следовательно, при инцидентах могут быть выявлены те же аварийные факторы, что и при авиационных происшествиях, исключая связанные с ними ранения или повреждения;

б) инциденты происходят гораздо чаще, чем авиационные происшествия (по разным оценкам в 10 - 100 раз), поэтому они являются обширным источником информации об аварийных факторах;

в) наличие лиц, причастных к инцидентам, которые могут сообщить дополнительную информацию об аварийных факторах, ставших причиной этих инцидентов.

Система представления отчетов об инцидентах и их расследование требует привлечения денежных средств и людских ресурсов. Однако опыт показал, что такие системы эффективны с экономической точки зрения, так как расследования инцидентов позволяют реально предотвращать авиационные происшествия.

Хотя в деятельности гражданской авиации происходит много инцидентов, они не всегда доводятся до сведения органов, ответственных за решение проблем обеспечения безопасности полетов. Иногда не определена процедура представления сообщений об инциденте или люди не обладают достаточными стимулами для представления данных об инцидентах. Опыт показывает, что в эффективных системах представления сообщений об инцидентах используются следующие принципы:

а) лица, представляющие сообщения об инцидентах, должны иметь основания доверять получающей их организации и быть уверены в том, что любая сообщенная информация не будет использована против них. При отсутствии такой уверенности люди будут неохотно сообщать о своих ошибках, а также о других, известных им аварийных факторах. Система представления сообщений об инцидентах будет эффективной лишь при условии, что она не будет предусматривать наказаний за непреднамеренные упущения или ошибки. С другой стороны, никакая система представления сообщений об инцидентах не должна освобождать от судебного преследования или дисциплинарного наказания за уголовно наказуемые деяния или нарушения.

б) независимость. В идеальном случае система представления сообщений об инцидентах должна находиться в ведении такой организации, которая независима от авиационной администрации, поскольку последняя также несет солидарную ответственность за безопасность работы гражданской авиации. Поэтому некоторые государства прибегают к услугам "третьей стороны" для организации работы так называемой "добровольной" системы сообщений. "Третья сторона" получает, обрабатывает и анализирует представляемые ей сообщения об инцидентах и доводит до сведения авиационной администрации результаты своей работы. При использовании так называемой "обязательной системы докладов", не всегда удается воспользоваться помощью "третьей стороны" Тем не менее, желательно, чтобы авиационная администрация гарантировала, что любая полученная ей информация будет использована исключительно в целях предотвращения авиационных происшествий. Этот принцип также применим и по отношению к авиакомпании или любому другому хозяйствующему субъекту ГА, который использует сообщения об инцидентах в рамках своей программы предотвращения авиационных происшествий;

в) упрощение процедуры предоставления сообщений . Процедура представления сообщений об инцидентах должна быть максимально упрощена. Необходимо постоянно иметь в наличии бланки сообщений с тем, чтобы любой, кто захочет представить сообщение, мог сделать это без каких-либо затруднений. Они должны быть удобны для заполнения, предусматривать достаточно места для развернутого описания событий, а также стимулировать предложения по улучшению положения или предотвращения повторных инцидентов. Описательную информацию (например, о типе полета, освещенности, плане полета, погодных условиях и т. д) можно представлять в бланковой форме (с помощью отметок в готовых формах). В идеальном случае бланки должны иметь обратный адрес и освобождаться от почтовых сборов;

г) подтверждение . Представление сообщений об инцидентах требует затрат времени и усилий со стороны лиц, представляющих информацию. Поэтому получение сообщений полномочным органом следует подтверждать;

д) стимулирование и распространение информации . Информацию, получаемую по каналам системы сообщений об инцидентах, надлежит как можно скорее доводить до авиационного сообщества, так как это может стимулировать людей участвовать в работе системы. Такая деятельность по распространению информации, может включать подготовку и рассылку ежемесячных информационных бюллетеней или периодических сводок;

е) обратная связь . Необходимо устанавливать соответствующие процедуры или каналы связи для передачи информации об аварийных факторах нормативным органам или администрации, так как именно они в конечном итоге несут ответственность за устранение выявленных факторов.

5.4.2. Национальные системы представления сообщений об инцидентах

Существует много различных вариантов организации эффективных систем представления сообщений об инцидентах. Они могут быть сведены к двум основным видам, используемым в настоящее время национальными авиационными ведомствами . Эти системы именуются "обязательными" и "добровольными". Для обеспечения успеха оба вида должны основываться на перечисленных выше принципах. В частности, очень важно обеспечить лицам, представляющим сообщения об инцидентах, определенный иммунитет от наказания. Этого можно добиться, если просто не регистрировать информацию, способствующую идентификации личности автора. Эффективность систем представления сообщений, помимо прочего, зависит от ряда организационных факторов, таких как правовая ориентация государства, статус организации, ведающей такой системой, а также от того, ориентирована ли эта система на сбор информации об ошибках и нарушениях правил персоналом или об отказах и неисправностях оборудования.

5.4.3. Системы обязательного представления сообщений об инцидентах

При обязательной системе предусматривается обязательное представление авиационным персоналом сообщений об определенных видах событий, классифицируемых как инциденты. В этом случае требуется разработка подробных инструкций, определяющих идентификационные признаки таких событий и технологию передачи сообщения. Иным образом обязательная система действовать не может. Для достижения цели предотвращения АП и во избежании дублирования функций текущего эксплуатационного контроля за объектами авиационной инфраструктуры, следует включать в перечень событий, по которым требуется обязательное представление сообщений только тех из них, которые по своей сути представляют реальную угрозу безопасности полетов. Фактически, это означает установление "базисного уровня" аварийных факторов, ниже которого не требуется представлять сообщения об инцидентах. Если такой уровень не будет определен, обязательная система может оказаться перегружена сообщениями, в результате чего действительно важные и мало изученные вопросы могут быть отодвинуты на второй план. Важно концентрировать ресурсы, которые, как правило, ограничены в той области, в которой они наиболее эффективны.

Количество факторов, определяющих безопасность полетов воздушных судов, настолько велико, что очень трудно составить полный перечень проблем или обстоятельств, о которых следует представлять сообщения. Относительно неопасная проблема, возникающая в одних обстоятельствах, может в случае изменения этих обстоятельств привести к опасной ситуации

Поскольку системы обязательного представления сообщений касаются, в основном, уже известных проблем или проблем, которые могут быть достаточно уверенно предсказаны, с их помощью, как правило, удается собрать больше информации о технических аспектах безопасности полетов, чем об аспектах, связанных с человеческим фактором.

5.4.4. Системы добровольного представления сообщений об инцидентах

При добровольной (необязательной) системе пилотам, диспетчерам, инженерно-техническому составу и другим авиационным специалистам предлагается (но от них не требуется) сообщать об аварийных факторах, неполадках и неисправностях, ошибках и нарушениях участниками или свидетелями которых они были. Имеющийся опыт использования таких систем показал, что для функционирования системы добровольного представления сообщений требуется "третья сторона", объективности и справедливости которой персонал отрасли доверяет. Такая структура системы определяется тем, что люди с неохотой сообщают о своих ошибках эксплуатанту, у которого они работают по найму, или правительственному учреждению, которое выдает им соответствующие свидетельства и сертификаты.

При использовании добровольных систем доверительные отношения обычно устанавливаются за счет обезличивания источника информации. Часто это осуществляется путем отказа от регистрации любой информации, способной указать на ее источник. Благодаря атмосфере доверия добровольные системы оказываются более эффективными в сборе информации, касающейся человеческого фактора в обеспечении безопасности полетов.

5.4.5. Расследование серьезных инцидентов

Термин "серьезный инцидент" используется для обозначения таких инцидентов, которые лишь по счастливой случайности не переросли в тяжелое авиационное происшествие. Серьезный характер таких инцидентов требует их обстоятельного и детального расследования. Для проведения расследования привлекаются специалисты, профессионально занимающиеся расследованием авиационных происшествий, публикуется окончательный отчет, а также направляется в ИКАО доклад о таком инциденте. Преимущество такого всестороннего расследования инцидента заключается в том, что информация об аварийных факторах имеет те же приоритеты, что и информация об авиационных происшествиях, за исключением сведений о погибших, разрушении воздушного судна или об уничтожении имущества.

5.4.6. Расследование других инцидентов

Необходимо рассматривать все сообщения об инцидентах и затем решать, какие из них требуют расследования и какова должна быть степень детализации этих расследований. Критериями такого решения должны служить возможности выявления новых аварийных факторов и совершенствования мер обеспечения безопасности ГА с учетом результатов расследования.

Цель любой системы сообщений об инцидентах заключается в выявлении аварийных факторов до того, как они проявятся в авиационном происшествии. Первоначальное сообщение об инциденте дает всего лишь ключ к пониманию того, в каких областях могут существовать опасные факторы. В целях оценки потенциальной опасности выявленных факторов каждое сообщение необходимо рассматривать отдельно, а затем пытаться оценить вероятные масштабы распространения того или иного опасного фактора. Обобщение информации об опасных факторах известных инцидентов может послужить основой для новых выводов, например, о недопустимом уровне безопасности деятельности того или иного эксллуатанта, о необходимости проведения специальной подготовки пилотов по действиям в конкретной ситуации или о принятии мер по повышению безопасности полетов в неблагоприятных погодных условиях и т. д. Из-за большого количества инцидентов сообщения о них содержат обширные данные, которые следует использовать в качестве подтверждающей информации при представлении различным управляющим органам рекомендаций по повышению безопасности.

Опыт, получаемый на основе изучения сообщений об инцидентах, должен своевременно и широко распространяться среди авиационных специалистов и сотрудников иных ведомств, имеющих отношение к проблемам предотвращения авиационных происшествий. Если этого не делается, то может быть утрачено доверие к системе со стороны лиц, предоставляющих информацию о факторах риска, и возникнет недостаток в ее участниках. Распространяемая информация должна быть обработана и представлена в четкой, краткой и легко читаемой форме. В этом случае она может привлечь широкое внимание.

5.4.7. Инспектирование безопасности

В деятельности, связанной с авиацией, имеется много областей, которые крайне редко подвергаются тщательному анализу с точки зрения влияния на причины авиационных происшествий или инцидентов. Однако не следует полагать, что эти области не имеют никакого значения для предотвращения авиационных происшествий. Например, информация об особенностях системы управления воздушным судном определенного типа в тех или иных конкретных условиях может быть недостаточно представлена в руководствах по летной эксплуатации, и экипаж может оказаться в ситуации, к действиям в которой он не подготовлен.

Внутренние инспекции безопасности полетов, а также проверки работы средств обеспечения полетов, проводимые по инициативе руководства предприятий и организаций ГА, могут предоставить руководящим органам хозяйствующих субъектов данные об уровне безопасности и эффективности данной организации. Выявление аварийных факторов, заложенных в саму систему управления деятельностью того или иного предприятия или организации ГА, как правило, проводится полномочными государственными органами независимо от проверок, осуществляемых руководством хозяйствующего субъекта.

При инспекторских проверках соблюдения норм безопасности, как правило, используют контрольные перечни проверок (например, параметров работы технических объектов) и проводят опросы сотрудников. В ходе опросов, в частности, может быть получена информация, которая оказывается недоступной при использовании других методов. Разумеется, для ее использования требуется уверенность в подлинности информации.

Типовая направленность оперативных проверок состояния мер обеспечения безопасности полетов:

§ методы и формы управления;

§ правила эксплуатации;

§ производство полетов;

§ программы в области обеспечения безопасности полетов;

§ профессиональная подготовка;

§ нормы и правила технического обслуживания;

§ контроль качества;

§ руководства и другая эксплуатационно-технологическая документация;

§ здания и сооружения;

§ вспомогательное оборудование;

§ охрана.

Указанные проверки проводятся группой специалистов по таким направлениям, как производство полетов, организация работ по обеспечению безопасности полетов и техническое обслуживание ВС. При этом часто используются следующие методы:

§ изучение документации, данных и систем аппаратного контроля за производством полетов и техническим обслуживанием;

§ осмотр технических средств и оборудования, обзор производственной практики;

§ опросы эксцлуатационного персонала, технического состава, руководства и вспомогательного персонала

§ анализ готовности экипажей к выполнению полетов.

Указанные методы проведения инспекций дают возможность получить информацию об аварийных факторах.

5.4.8. Расследование авиационных происшествий

Сами авиационные происшествия и информация, получаемая в ходе их расследования, остаются наиболее существенными источниками знаний, способствующих предотвращению авиационных происшествий. Авиационные происшествия являются наглядным и неоспоримым доказательством того, насколько опасны аварийные факторы. Авиационные происшествия, нередко имеющие катастрофические последствия и связанные с огромными потерями, стимулируют выделение ресурсов на их предотвращение, причем в таких размерах, в которых в других случаях их вряд ли можно было бы ожидать.

Вместе с тем, расследование АП имеет особенности, способные существенно снизить профилактический эффект, который может быть получен в результате проведения детального исследования реализовавшейся опасности. Эти особенности обусловлены двойственностью процедуры использования сведений об опасных факторах, выявленных в ходе расследования.

По своему определению авиационное происшествие связано, по меньшей мере, с ранением людей или серьезным повреждением воздушного судна, т. е. с нанесением значительного ущерба. По факту авиационного происшествия обычно проводится уголовное и судебное разбирательство. Полномочный государственный представитель, осуществляющий служебное (т. е. проводимое в интересах ГА с целью предотвращения возможности повторения АП) расследование авиационного происшествия, как правило, выступает как источник информации в ходе уголовного или судебного расследования. Обычно на основе этой информации в суде устанавливается степень виновности отдельных авиационных специалистов, чьи действия или бездействие оказали влияние на исход полета. Следовательно, свидетели и участники происшествия могут склоняться к утаиванию или искажению информации о событии, препятствуя тем самым всестороннему пониманию истинных причин происшествия на этапах служебного расследования, и, прежде всего, о соответствующих элементах человеческого фактора. Хотя в документах, регламентирующих правила расследования АП (Приложении 13 к Чикагской конвенции, Правила расследования АП и инцидентов в ГА РФ), четко указывается, что целью расследования авиационного происшествия является предотвращение авиационных происшествий, а не установление доли чьей-либо вины или ответственности, в реальности это различие не является столь же четким.

Расследование авиационного происшествия включает разработку рекомендаций по обеспечению безопасности полетов. Рекомендации по обеспечению безопасности, связанные с серьезными аварийными факторами, должны вноситься не после завершения расследования, а сразу же по их выявлению. При этом достигаются следующие цели:

а) обеспечивается рациональный и реалистичный характер рекомендаций, соответствующий фактическим обстоятельствам расследуемого события;

б) возникает возможность другим государствам, организациям и отдельным лицам изучить рекомендованные меры;

в) обеспечивается содействие принятию быстрых и адекватных мер.

Рекомендации должны охватывать все аварийные факторы, установленные в ходе расследования, а не только те из них, которые имеют непосредственное отношение к причинам происшествия. Таким образом, расследование авиационных происшествий закладывает основу для эффективной программы предотвращения авиационных происшествий.

На борту многих современных транспортных воздушных судов установлены автоматические записывающие устройства. С целью содействия расследованиям авиационных происшествий применяются параметрические самописцы, позволяющие записывать в полете отдельные параметры движения ВС и работы его функциональных систем, а также речевые самописцы - записывающие речь и звуки в пилотской кабине. Эти устройства имеют специальный защитный корпус, обеспечивающий сохранность зарегистрированной информации в случае АП. Помимо этого, для систематического наблюдения за работой функциональных систем воздушного судна широко используются бортовые эксплуатационные самописцы. Данные, получаемые на этих самописцах, могут использоваться для определения причин отказов и неисправностей оборудования, выявления случаев нарушения условий их эксплуатации, оценки наработки оборудования, а также для контроля безопасности выполнения полетных процедур летным составом ГА.

Автоматические регистраторы, устанавливаемые в системах управления воздушным движением и системах обеспечения связи, в первую очередь предназначены для использования при расследовании авиационных происшествий. Однако они могут также использоваться для контроля за соблюдением установленных правил эксплуатации.

5.4.9. Международный обмен данными по безопасности полетов

Международный обмен данными об авиационных происшествиях и инцидентах обеспечивает широкую возможность для ознакомления с опытом, лежащим в основе разработки национальных и международных норм безопасности полетов. Такая информация может представлять особую ценность для организаций, которые не имеют возможности наладить собственную базу данных об авиационных происшествиях/инцидентах или база данных которых слишком ограничена для того, чтобы эффективно выявлять потенциальные аварийные факторы. Для достижения максимальной эффективности в работе различных систем сбора информации об опасных факторах необходимо, чтобы основные методики кодирования данных в указанных системах были совместимы. Это в равной степени относится как к простейшим ручным системам, так и к более сложным системам электронной обработки данных.

Помимо обмена информацией, получаемой с помощью систем представления сообщений, многие государства и авиационные организации публикуют материалы, касающиеся различных аспектов безопасности. К ним относятся фильмы, журналы, сводная информация об авиационных происшествиях/инцидентах и т. д.

Система ADREP ИКАО представляет собой всемирную базу данных об авиационных происшествиях/инцидентах с воздушными судами с максимальной сертифицированной массой более 2 250 кг. Ее распространение помогает ИКАО обеспечивать государства информацией по предотвращению авиационных происшествий, основанной на широком международном опыте.

5.4.10. Методы регистрации данных

Эффективные методы регистрации сведений об авиационных происшествиях и инцидентах позволяют производить их последующий анализ. Помимо оценки степени их опасности, такие методы могут содействовать выявлению ранее не учтенных аварийных факторов.

Системы регистрации сведений об авиационных происшествиях и инцидентах весьма разнообразны, начиная от простейших картотек до сложных электронных систем. Их конфигурация зависит от имеющихся ресурсов и потребностей конкретной организации, а также количества авиационных происшествий/инцидентов, подлежащих регистрации. Учитывая большое количество переменных показателей, применяемых при составлении отчетов об авиационных происшествиях/инцидентах, и широкий круг возможностей их использования, системы регистрации должны обладать высокой степенью гибкости.

Один из простейших методов регистрации заключается в снятии фотокопий заключения или краткого содержания отчета и в распределении таких копий по различным разделам, как: тип воздушного судна, вид происшествия, этап полета, вид полета и т. п. Этот метод пригоден только для работы с незначительным количеством отчетов. В более сложных системах могут использоваться карточки, распределенные по различным разделам, в которых или содержится вся информация о событии, или приводится ссылка на основной документ, или же имеется и то и другое. Как вариант таких карточек используются "перфокарты", которые могут быть механически рассортированы по категориям. Использование различных цветов может быть полезным при разделении данных по годам или видам полета и т. д. Разработка автоматизированных справочно-поисковых систем исключительно для анализа авиационных происшествий/инцидентов может потребовать значительных затрат финансовых и людских ресурсов. Однако все чаще применяются портативные компьютеры, которые оказались экономически выгодной альтернативой ручной регистрации и сортировке данных.

Какой бы системе не отдавалось предпочтение, важно четко определять различные группы или категории данных и сохранять их на протяжении всего времени работы базы данных. Это может быть достигнуто с помощью специального справочника или руководства по кодированию. Использование четких определений для всех основных категорий данных, таких как "вид полета" или "вид авиационного происшествия", обеспечивает неизменность классификации данных при смене сотрудников, занимающихся кодированием или сортировкой карточек, а также при увеличении размерности массивов хранимой и обрабатываемой информации. Это необходимое условие создания и последующего развития эффективной базы данных.

В большинстве государств действуют разные требования и процедуры в отношении представления и регистрации данных об авиационных происшествиях и инцидентах. Однако обработка данных об авиационных происшествиях и инцидентах в формате одной и той же информационной системы значительно облегчает работу и делает ее более рентабельной. Полные данные о расследованных инцидентах могут храниться в системе данных об авиационных происшествиях, если их классификация и коды совпадают. Некоторые государства, использующие классификацию и коды ИКАО для создания совместимой базы данных, как правило, вводят дополнительные классификационные категории, отвечающие их национальным потребностям. Это позволяет государствам обмениваться сведениями в части общей базы данных, и в то же время удовлетворять собственные нужды, используя дополнительные категории. Кроме того, использование классификаций и кодов ИКАО для создания общей базы данных упрощает представление в ИКАО информации об авиационных происшествиях/инцидентах по форме ИКАО.

5.4.11. Статистические исследования

После выявления и учета аварийных факторов их необходимо оценить с точки зрения их значимости и степени создаваемой опасности. На основе этого определяется порядок реализации мероприятий по их устранению или локализации. Весьма полезным является установление причинно-следственных связей на основе факторного анализа , проводимого в целях выявления конкретных комбинаций факторов создающих предпосылки к происшествию.

Многие авиационные происшествия происходят под влиянием уже известных аварийных факторов. Однако в ходе расследования конкретных событий такие факторы обычно рассматриваются в отрыве друг от друга, что затрудняет понимание их подлинного значения. Оценивая с помощью корректных методов математической статистики влияние совместного проявления выявленных факторов (в различных их сочетаниях) на вероятность создания ситуаций, представляющих угрозу безопасности полетов, можно внести необходимые коррективы в содержание и порядок выполнения профилактических мероприятий.

5.4.12. Анализ методом “дерева отказов”

Анализ методом построения "дерева отказов" используется в комплексных оценках безопасности полетов. Этот метод по существу представляет собой логическую схему, которая поясняет сложные процессы и взаимосвязь между элементами оцениваемой системы и может быть применена для демонстрации причинно-следственных связей, приводящих к происшествиям. Таким образом, такой анализ отказов помогает проследить цепи событий, ведущих к отказу всей системы. При подобном "системном" подходе подчеркивается, что человеческая ошибка, отказ оборудования или неблагоприятные условия окружающей среды способны повлиять на два других фактора.

Начиная прослеживать развитие особой ситуации, ведущей к авиационному происшествию или инциденту в исходной точке в обратном направлении, можно предположить, что диаграмма анализа отказов развивается по мере движения вниз по различным уровням через блоки “И” или “ИЛИ” в ответ на вопрос “почему”. Ответвления становятся более детальными по мере того, как добавляется новая информация, ведущая к выявлению основной причины или аварийных факторов. Если диаграмму продолжить еще на нескольких уровнях, то почти всегда будет выявлена общая причина - человеческая ошибка.

Использование анализа методом “дерева отказов” требует глубокого знания процессов проектирования, создания и эксплуатации соответствующего компонента или системы. Так как данным методом предполагается достижение общих положительных или отрицательных результатов на каждом уровне или в логическом звене, то его применение будет иметь успех, как правило, при анализе отказов технических устройств. В условиях слабоструктурированных моделей метод "дерева отказов" неэффективен. Так при рассмотрении человеческих ошибок выявляется столь много промежуточных уровней между успешным выполнением задачи и неспособностью ее решения, что метод теряет свое изначальное значение.

При наличии более ясной картины причинно-следственных связей, ведущих к авиационному происшествию или инциденту, легче определить уровни и области наиболее рационального применения процедур предотвращения авиационных происшествий, а также их потенциальную эффективность. Применительно к существующим авиационным системам упомянутый метод анализа отказов способствует выявлению областей, в которых требуется принять более активные меры по предотвращению авиационных происшествий и в которых такие меры принесут оптимальные результаты.

5.4.13. Моделирование

Для понимания роли различных факторов и учета их взаимодействия в комплексных системах, процедурах, операциях и т. д. в качестве аналитических средств могут также использоваться модели. В целом, возможны два типа моделей. Физические модели, используются для анализа факторов, имеющих материальную природу (такие, как показания отдельных приборов, усилия на рычагах управления, воспроизводимые с помощью процедурных и комплексных тренажеров, и т. д.), и модели нефизического характера (символические или математические), применяемые в отношении более абстрактных факторов. Последние модели нередко создаются на основе средств вычислительной техники с высоким быстродействием.

Чтобы модель была эффективной, она должна обладать основными свойствами реальной системы, которую она представляет, и соответствовать всем установленным для нее эксплуатационным правилам и процедурам. Если после ввода в нее заданных параметров будет доказано, что модель является представительной, то на этой основе можно оценить реакцию системы на воздействия различных факторов. Таким образом, при минимальных затратах и без какого-либо риска может быть смоделирована возможная степень опасности различных факторов.

5.4.14. Применение тренажеров

Оценить при расследовании АП и инцидентов влияние на исход полета некоторые опасных факторов, связанных с полетными процедурами, можно за счет использования пилотажных тренажеров (например, оценить дефицит времени на выполнение установленных полетных процедур в нештатной ситуации, обусловленной отказами различных функциональных систем). В отличие от моделирования с использованием реальных воздушных судов и, в частности, от "имитации происшествия" почти до момента разрушения воздушного судна, преимущество тренажеров заключается в относительно низкой стоимости их использования и отсутствии риска. Тренажеры возможно программировать на воспроизведение отказов и других аварийных факторов, которые могут быть затем проанализированы с целью выработки рекомендаций по их предотвращению. Одно из основных преимуществ пилотажных тренажеров заключается в возможности воссоздания условий, в которых оказывается летный экипаж. Это помогает понять мотивы его действий. Подобным образом могут использоваться диспетчерские и другие тренажеры.

Рассмотрение проблемы повышения безопасности и регулярно­сти полетов и более широкой проблемы повышения эффективности использования авиационной техники в целом позволяет наметить мероприятия, которые должны проводиться по следующим основ­ным направлениям.

1. Теоретическое направление, в развитии которого по заданию ГУЭР АТ МГА принимают участие ученые и научные сотрудники научио-иоследовательских институтов и вузов гражданской авн ации. Это направление включает: разработку и обоснование теоре­тических. основ эксплуатации авиационной техники, глубокий И системный анализ процессов эксплуатации, выявление их законо­мерностей; разработку теоретических основ обеспечения безопасно­сти полетов, методов. и средств количественной се оценки, теоретическую разработку новых, более прогрессивных методов ор ганнзации и управления производством.

2. Техническое направление, включающее в себя исследователь­ские, конструкторские и производственные работы: разработку1 и. внедрение систем автоматического управления, максимально об-тег чающих работу летчика, снижающих его утомляемость и улучшаю­щих эксплуатационные свойства летательного аппарата на всех режимах полета; повышение надежности функциональных систем, исключающих появление опасных ситуаций из-за их отказов; разра­ботку бортовых систем контроля и систем обеспечения безопасности полета, автоматически тарирутощих последствия отказов в полете, разработку и применение наземных средств контроля состояния авиатехники и т. д

Инженерно-авиационная служба принимает активное участие в разработке, развитии и внедрении мероприятий технического на — правления в /практику Аэрофлота

3 Эргономическое направление, призванное обеспечить: опти­мальное распределение функций между летчиком и автоматически­ми устройствами, между инженерно-техническим составом и сред­ствами автоматизации процессов технического обслуживания лета­тельных аппаратов и управления этими процессами; изучение соответствия эксплуатационных характеристик летательных аппара­тов и его функциональных систем с психофизиологическими воз­можностями летчиков; создание оптимальных систем сбора инфор­мации о летных происшествиях н отказах авиационной техники, отбор и обучение летного я инженерного состава в соответствии с требованиями научно-технического прогресса и др.

4. Организационно-методическое ’направление, включающее в себя: оптимальное планирование летной подготовки экипажей; не­прерывное улучшение качества технической подготовки летного и инженерно-технического состава; систематическое повышение лет — ио-методического уровня руководящего состава; улучшение органи­зации и управления полетами; повышение эффективности работы инженерно-авиационной службы; поддержание высокого уровня трудовой дисциплины, организованности и порядка в эксплуатаци­онных предприятиях и др.

Инженерно-авиационная служба эксплуатационных предприя­тий принимает в той или иной степени непосредственное участие во всех мероприятиях, предусмотренных указанными выше направле­ниями.

ИАС располагает фактическим материалом, который состав­ляет основу для научных разработок, оценки эксплуатационных свойств авиационной техники и составления соответствующих тре­бований к МАП по улучшению эксплуатационных характеристик проектируемых летательных аппаратов, разработки организацион­ных мероприятий, направленных на повышение эффективности ис­пользования авиационной техники.

Можно выделить некоторые общие мероприятия по предупреж­дению авиационных происшествий и отказов авиационной техники, ответственность за выполнение которых ложится на ИАС. К ним от­носятся:

1. Изучение и анализ надежности авиационной техники путем организации сбора я обработки отказов и неисправностей; разра­ботка требований к промышленности по совершенствованию экс­плуатируемой техники, повышению ее надежности; организация и контроль за выполнением доработок, выполняемых МАП. Эти рабо­ты ИАС выполняет совместно с научно-исследовательскими инсти­тутами гражданской авиации.

2 Совершенствование организационной структуры ИАС, мето­дов управления и руководства производством, технологических про­цессов технического обслуживания и ремонта авиационной техники; испытание и внедрение новых средств механизации, наземного обо­рудования, средств диагностики технического состояния авиацион­ной техники; совершенствование методов технической ПОДГОТОВКИ летного и инженерно-техническою состава.

3. Мероприятия по совершенствованию п научному обоснованию руководящих документов, таких как наставление по технической эксплуатации летательных аппаратов, регламенты технического об­служивания, технологические указания, руководства по летной экс­плуатации и, др.

4. Работы по обоснованию возможности увеличения межремонт­ных сроков службы и сроков проведения периодического техниче­ского обслуживания эксплуатируемых объектов. Эти работы также выполняются в тесном содружестве с научно-исследовательскими институтами и вузами гражданской авиации.

В заключении необходимо отметить, что все рассмотренные ме­роприятия по сути составляют основу курса «техническая эксплуа­тация летательных аппаратов» и изложены в соответствующих гла­вах учебника.

Функция стандартного нормального распределения Ф(г)

‘!"(*) = = 0,9981

Ч, проверить герметич­ность соединений трубо­проводов и агрегатов Негерметичные агрегаты заменить Негерметнч — иость в. соединениях устрашіть согласно пе­речню типовых дефек тов. После устранения дефектов вновь гьрове рить герметичность си­стемы

ннческого обслуживания и т. л. Решается также вопрос группи­ровки отдельных работ технического обслуживания в определен­ные формы регламента, принятые для летательного аппарата в целом.

Регламент технического обслуживания разрабатывают в про­цессе создания летательного аппарата специалисты конструктор­ских бюро. При разработке первоначального регламента учиты­вают две группы факторов. Первая группа содержит обобщенные материалы по опыту эксплуатации аналогичных типов летатель­ных аппаратов (перечень работ и периодичность их выполнения, перечень характерных неисправностей по системам, частота их появлення и т. п.). Вторая группа отражает индивидуальные, спе­цифические особенности данного конкретного изделия (особен­ности конструкции, предполагаемые условия эксплуатации, резуль­таты стендовых и лабораторных испытаний и т. п.).

Конструкторское бюро несет ответственность за подготовку скомплектованного регламента по техническому обслуживанию летательного аппарата и всех его комплектующих изделий, за своевременное представление указанной документации на согла­сование, утверждение и издание ее в необходимых количествах. Оно сообщает разработчикам комплектующих изделий о принятых формах технического обслуживания вновь создаваемого летатель-

Использованы материалы А А. Поляничанко из гл. IX первого издания данной книги.

Работы в этой области выполнены А. П Вороновичем, Н, М. Романовым

Я клейке Доплера состоит в том, что при удалении или приближении источника или ‘приемника колебаний изменяется частота волн В данном случае при разбеге летзтетьвого аппарата увеличивается расстояние между летательным аппаратом и доплеровской радиолокационной станцией, что вызывает понижение частоты волн.

ВОЕННАЯ МЫСЛЬ № 10/2007,стр. 39-47

Генерал-лейтенант С.Д. БАЙНЕТОВ

Полковник С.С. ШАМШИН

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ авиационных происшествий является главным в деятельности авиационных командиров и штабов в сфере обеспечения безопасности полетов.

В настоящее время в соответствии с положениями РПЛП-90 и РПАП-2002 решение проблемы обеспечения безопасности полетов как в государственной, так и в гражданской авиации (коммерческой и общего назначения) осуществляется по следующим направлениям (рис. 1):

первое - нормативное обеспечение, предполагающее установление и строгое соблюдение на практике определенных норм и правил (прежде всего, законности) выполнения полетов; второе - обеспечение требуемой надежности функционирования авиационной системы в целом, а так же отдельных ее элементов (летных экипажей, авиационной техники, систем обеспечения полетов и управления полетами); третье - организация и проведение эксплуатантами (авиатранспортными предприятиями, авиационными подразделениями и частями) профилактической работы по предотвращению авиационных происшествий (АП) и инцидентов (АИ).

Обеспечение безопасности полетов по первым двум направлениям осуществляется преимущественно на этапах разработки и создания элементов авиационной системы (проектирование и производство техники, профессиональный отбор и подготовка персонала).

Сущность же профилактической работы в соответствии с требованиями указанных документов заключается в активном выявлении опасных факторов летной работы и причин их возникновения, определении целесообразных мероприятий по их устранению (снижению влияния) или уклонению от них; планировании, организации и проведении избранных мероприятий; оценке эффективности и достаточности принятых мер.

Основными формами проведения профилактической работы в авиационных частях и соединениях являются следующие:

поиск (прогнозирование), выявление, учет и устранение опасных факторов летной работы;

изучение оперативной и периодической информации по авиационным происшествиям и инцидентам;

анализ состояния безопасности полетов;

изучение обстоятельств и причин авиационных происшествий и серьезных авиационных инцидентов;

Рис. 1. Содержание деятельности по обеспечению безопасности полетов

разработка и обсуждение на совещаниях руководящего состава и заседаниях методических советов мер по предотвращению авиационных происшествий, оценка их эффективности;

разбор авиационных происшествий и инцидентов, имевших место в объединении (соединении, части), по результатам их расследования;

подготовка экипажей и групп руководства полетами (ГРП) к действиям в особых ситуациях;

проведение комплексных и частных тренировок по оказанию помощи экипажу воздушного судна, терпящего бедствие;

проведение специальных занятий по безопасности полетов;

изучение с личным составом требований документов по безопасности полетов;

планирование, реализация и оценка эффективности профилактических мероприятий.

Как правило, на практике реализуются все вышеперечисленные формы профилактической работы. Кроме того, в войсках активно используются такие формы профилактики, как принятие зачетов по знанию нормативных документов или отдельных теоретических положений, отстранение от полетов слабо подготовленного летного состава, проведение мероприятий воспитательной работы.

В целом профилактическая работа по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов в частях авиации ВС РФ организуется и осуществляется непрерывно и целенаправленно по выработанной опытом схеме (рис. 2), причем ее интенсивность в последние годы еще более возросла благодаря активизации воздействий со стороны вышестоящих органов военного управления. Однако улучшения состояния безопасности полетов и качества профилактической работы в последние годы достичь не удается. Более 98 % авиационных происшествий и инцидентов происходит по известным (профилактируемым) факторам, к которым относятся: нарушения полетных заданий, установленных норм и правил производства полетов; ошибки летного состава; отказы авиационной техники; недостатки различных видов обеспечения (объединяющие в себе нарушения и ошибки в работе авиационного персонала нелетных специальностей, а также отказы и сбои в работе технических элементов систем управления полетами и их обеспечения).

Рис. 2. Общий порядок организации профилактической работы

Именно на этих факторах обычно концентрируется внимание при организации и проведении профилактических мероприятий, причем сами эти мероприятия организуются и проводятся систематически, планово, независимо от возможности проявления опасного фактора в конкретной воинской части или организации. Получается так, что на организацию и проведение профилактической работы по предотвращению авиационных происшествий затрачивается много сил, времени и средств, а результаты этой работы оказываются несущественными. Обычно в таких ситуациях говорят о низкой эффективности проводимых мероприятий в целом. Однако, давая оценку эффективности профилактической работы по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов, оперируют в соответствии с требованиями РПАП-2002 только одним показателем - количеством таких событий, происшедших за определенный период (или их динамикой).

На основе общепринятых понятий эффективность определяется отношением показателя, характеризующего результат деятельности, к затратам для получения данного результата

где Р - показатель, характеризующий результат деятельности (работы);

3 - показатель, характеризующий затраты для получения данного результата.

Значения показателей Р и 3 в выражении (1) могут быть выражены в абсолютных, относительных или условных единицах, что будет зависеть от целей оценки.

Вместе с тем подход к оценке эффективности профилактической работы только по числу произошедших событий не вполне корректен.

Судить об эффективности профилактической работы только по количеству произошедших авиационных происшествий или инцидентов (или по динамике их числа во времени) нельзя, даже зная величину затрат на эту работу, поскольку число авиационных происшествий (инцидентов) является не результатом профилактической работы, а следствием ее недостатков.

Кроме того, нельзя отождествлять понятия эффективности профилактических мероприятий и профилактической работы в целом. Для того чтобы определиться в понятиях «эффективность профилактической работы» и «эффективность профилактических мероприятий», необходимо уточнить, что будут отображать показатели Р и 3 в выражении (1).

Очевидно, что показателем результата профилактической работы по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов, учитывая ее направленность, должна служить величина, характеризующая количество предотвращенных авиационных происшествий и инцидентов. Таким образом, результат профилактической работы должен оцениваться разницей между возможным количеством авиационных происшествий (или авиационных инцидентов) при отсутствии профилактических мероприятий и их фактическим количеством за тот же период при проведении профилактических мероприятий

где NB - возможное количество авиационных происшествий (инцидентов) за определенный период времени (например, за год) при отсутствии профилактических мероприятий;

Nф - фактическое количество авиационных происшествий (инцидентов) за тот же период при проведении профилактических мероприятий.

Чем выше будет относительное значение числа предотвращенных авиационных происшествий и инцидентов, тем выше будет и эффективность профилактической работы, но только при одном условии - при одних и тех же затратах на ее проведение.

Однако здесь возникает вопрос: как определить эти значения? Если определение числа возможных происшествий относится к задачам расчета величины математического ожидания числа случайных событий, то определение величины затрат на профилактическую работу является проблематичным. Это обусловлено двумя факторами: во-первых, неоднородностью расходуемых средств, которыми в зависимости от проводимых мероприятий будут и материальные средства, и временные ресурсы (например, летный ресурс воздушных судов, расходуемый на восстановление навыков летчика) и трудозатраты людей (хотя для всех этих затрат можно найти финансовый эквивалент); во-вторых, этическими соображениями (уместно ли считать затраты на проводимую работу, если речь идет о сохранении жизни людей (экипажей и пассажиров воздушных судов).

Несмотря на все эти сложности, эффективность профилактической работы при таком подходе к ее определению рассчитать можно. В этом случае она будет характеризовать степень полезной отдачи расходуемых сил и средств на предотвращение авиационных происшествий и инцидентов.

Однако в оценке эффективности профилактической работы по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов возможен и иной подход, который обычно применяется для оценки эффективности систем защиты. Эффективность таких систем оценивается не соотношением полученного результата к затратам, а соотношением результата при принятых мерах защиты (Рпр) к возможному результату (Ро) при отсутствии таких мер, т.е. степенью предотвращенного ущерба, которая определяется соотношением

В этом случае эффективность профилактической работы по предотвращению авиационных происшествий (инцидентов) будет характеризовать действенность этой работы, и выражаться долей предотвращенных потерь (воздушных судов, летного состава, пассажиров) среди возможных.

Учитывая характер рассматриваемой деятельности, можно установить, что результат профилактической работы Р будет определяться выражением, идентичным (2), а именно

а результат Ро по величине будет равен возможному количеству авиационных происшествий (инцидентов) при условии, что профилактическая работа проводиться не будет, т. е. Ро = NB . Тогда выражение (3) пр

Из выражения (6) видно, что если авиационных происшествий не произошло, то эффективность профилактической работы имела максимальную эффективность (1,0). В противном случае эффективность профилактической работы будет характеризоваться долей произошедших авиационных происшествий в числе возможных, а ее количественное значение будет находиться в пределах от нуля до единицы. Если количество произошедших происшествий (инцидентов) будет равно числу возможных, то эффективность профилактической работы будет равна нулю, что вполне логично - она не дала ни какого эффекта. Если же авиационных происшествий (инцидентов) произойдет больше, чем возможно по прогнозу (обусловлено состоянием авиационной системы), то эффективность профилактической работы примет отрицательные значения, что также не противоречит логике. В этом случае авиационные происшествия (инциденты), превысившие число возможных по прогнозу, будут обусловлены самой профилактической работой. Иногда такое имеет место на практике (например, отмечен случай уборки шасси на посадке после активных мер профилактики именно этого события).

Рассматривая различные понятия эффективность профилактической работы, еще раз отметим, что их нельзя отождествлять с понятием «эффективность профилактических мероприятий».

Дело в том, что профилактическая работа включает меры различного характера и направленности и оценка ее эффективности охватывает все эти мероприятия в их взаимосвязи, а эффективность профилактического мероприятия оценивает только одну из составляющих этой работы.

Уточнить понятие «эффективность профилактических мероприятий» можно исходя из сущности и целевой направленности самих мероприятий. Выше отмечалось, что эти составные части профилактической работы имеют целью устранение опасных факторов летной работы, снижение их влияния или уклонения от них. Проявление в полете любого опасного фактора зависит от многих случайных событий, а потому само по себе является случайным событием и, как правило, характеризуется величиной вероятности. Задачей профилактических мероприятий фактически является сведение до минимума значений величин этих вероятностей. Следовательно, результат проведения профилактического мероприятия может быть выражен разницей между значениями вероятности проявления в полете опасного фактора (возникновения особой ситуации) до и после проведения профилактического мероприятия, т. е.

где Wo - вероятность проявления в полете опасного фактора до проведения профилактического мероприятия;

WПР - вероятность проявления в полете опасного фактора после проведения профилактического мероприятия (мероприятий).

Очевидно, что эффективность профилактического мероприятия может быть оценена как в экономическом аспекте, так и действенном (как и профилактическая работа в целом). В первом случае эффективность профилактического мероприятия (Эм) будет характеризовать степень полезной отдачи расходуемых сил и средств на снижение вероятности проявления в полете профилактируемого опасного фактора, а ее значение определяться соотношением

где 3 - суммарные затраты на проведение профилактического мероприятия (мероприятий), выраженные в единых единицах измерения (рублях, часах и т. д.). В этом случае эффективность профилактического мероприятия четко будет отображать - сколько потрачено (или нужно потратить) средств на то, чтобы на соответствующую величину снизить возможность (вероятность) проявления опасного фактора в полете. Например, затратив 20 человекочасов трудоресурса, можно снизить вероятность возникновения в полете ошибок пилота на 30 %. Во втором случае, т. е. если оценка производится только в действенном аспекте, эффективность профилактического мероприятия будет характеризовать его действенность и выражаться долей снижения возможности (вероятности) проявления опасного фактора. Формула для расчета значения эффективности профилактического мероприятия в этом случае будет иметь вид

Полученное в результате расчетов значение (например, 0,64) будет свидетельствовать о том, что действенность проведенного мероприятия составляет 0,64 (от условной единицы) и вероятность проявления опасного фактора снижена на 64 %.

Как уже было отмечено ранее количество авиационных происшествий и инцидентов в авиации ВС РФ, несмотря на все предпринимаемые меры профилактики, существенно не снижается. Это позволяет говорить о недостаточной эффективности профилактической работы. В свою очередь, для ее повышения необходимо выявлять причины проявления опасных факторов в полете.

Эта задача решена на основе создания структурно-логической схемы проведения профилактической работы (рис. 3), которая позволяет определить условия, при которых профилактическая работа не даст желаемых результатов и, следовательно, факторы, которые будут определять низкую эффективность профилактической работы.

Степень опасности любого фактора определяется: возможностью (вероятностью) предупреждения летчика (экипажа) о воздействии опасного фактора; динамикой развития особой ситуации (вероятностью или скоростью перерастания ситуации в аварийную или катастрофическую); тяжестью последствий его возникновения или наиболее вероятным исходом возникновения особой ситуации (разрушением или повреждением техники, ранением, поражением или гибелью экипажа); вероятностью (возможностью) проявления опасного фактора (в конкретном полете, на конкретном воздушном судне, у конкретного экипажа или летчика); вероятностью (возможностью) парирования летчиком (экипажем) опасного фактора в полете.

Вполне очевидно, что профилактическая работа не даст желаемых результатов, если опасный фактор не будет своевременно вскрыт (останется неизвестным, невскрытым) и останется за рамками профилактической работы. При каких-то обстоятельствах данный фактор появится в летной работе, обусловит возникновение особой ситуации в полете, что может завершиться авиационным происшествием или инцидентом.

Привести к авиационному происшествию или инциденту может и опасный фактор, который не охвачен профилактическими мероприятиями, упущен из профилактической работы. То есть о существовании данного опасного фактора было известно, но по каким-либо обстоятельствам для его устранения или снижения его влияния не были запланированы и проведены профилактические мероприятия. Такие ситуации могут возникнуть при недостаточной плотности профилактической работы, упущениях в профилактике каких-либо элементов авиационной системы.

Рис. 3. Структурно-логическая схема профилактической работы

Неблагоприятные последствия проявления опасного фактора могут возникнуть и в случае, если организованные профилактические мероприятия оказались недостаточно действенными. Профилактические мероприятия могут оказаться неэффективными, если они не имеют четкой целевой направленности. Такая ситуация может возникнуть в случае, если опасные факторы, на которые были направлены данные профилактические мероприятия, оказались не свойственны данной авиационной системе или имеют очень низкую вероятность проявления. Тогда расход сил и средств на проведение профилактических мероприятий будет безрезультатным.

Как показывает практика, в ряде случаев причинами авиационного происшествия или инцидента могут стать и неопасные факторы летной работы (например, элементарные ошибки экипажа, отказы авиационной техники). Это обусловливается особым стечением обстоятельств, когда наряду с проявлением неопасного фактора возникают неблагоприятные сопутствующие причины, что существенно осложняет ситуацию и может привести к авиационному происшествию.

Таким образом, имея представления об условиях, когда профилактическая работа не дает желаемых результатов, можно установить причины ее недостаточной эффективности (рис. 4).

Основными факторами, оказывающими существенное влияние на эффективность профилактической работы, являются: используемые на практике формы, способы, методы и инструменты деятельности по выявлению опасных факторов летной работы, истинных причин авиационных происшествий, инцидентов, ошибочных действий авиационного персонала, отказов авиационной техники, целесообразных форм профилактических мероприятий, уровень профессиональной подготовки руководящего состава, участвующего в организации и проведении профилактической работы, а также его отношение (уровень ответственности, внимания) к выполнению служебных обязанностей по данному вопросу.

Рис. 4. Причины низкой эффективности профилактической работы

и их последствия

Учитывая все эти положения, а также сделанные ранее выводы и заключения, можно отметить, что профилактическую работу следует считать эффективной, когда выполняются следующие необходимые условия: все возможные опасные факторы летной работы своевременно и гарантированно вскрываются (устанавливаются); в ходе профилактики вскрываются не только опасные, но и не опасные факторы, которые при определенном стечении обстоятельств могут приводить к возникновению особых ситуаций в полете; каждое проводимое профилактическое мероприятие имеет конкретную цель (объект воздействия) и обладает необходимой действенностью (устраняет потенциальную причину авиационных происшествий, существенно снижает ее влияние или позволяет уклониться от ее воздействия); нецелевые мероприятия, направленные на объекты, не несущие в себе потенциальной угрозы авиационного происшествия, не проводятся; расход сил, средств и ресурсов на проведение профилактических мероприятий минимизирован и не выходит за пределы выделяемых бюджетных средств.

РПЛП-90 - Руководство по предотвращению летных происшествий в авиации Вооруженных Сил СССР (введено в действие приказом ГК ВВС 1990 г. № 245).

РПАП-2002 - Руководство по предотвращению авиационных происшествий с государственными воздушными судами в Российской Федерации (введено в действие приказом министра обороны РФ 2002 г. № 390).

Для комментирования необходимо зарегистрироваться на сайте

^ Описание системы оперативного контроля деятельности эксплуатанта.

1. 
   Основной целью контроля выполнения полетов в Авиапредприятии является своевременное предупреждение и профилактика ошибок и отклонений в технике пилотирования, выявление нарушений правил летно-технической эксплуатации воздушных судов и их оборудования, выявление причин отказов авиационной техники и оборудования, проверки сроков действия свидетельств и квалификационных допусков, проверки соблюдения квалификационных требований к авиационному персоналу.
2. 
   Контроль в процессе подготовки к полету, в полёте и после его окончания осуществляется:

• 
  командно-летным составом подразделений эксплуатанта;
• 
  командно - лётным и инспекторским составом ЗС МТУ ВТ ФАВТ Минтранса России, ФАВТ Минтранса России;
• 
  специалистами Регионального органа по сертификации;
• 
  руководящим составом эксплуатанта, ЗС МТУ ВТ ФАВТ Минтранса России;

Контролю и анализу подлежат:

• 
  планирование лётной работы;
• 
  профессиональная подготовка лётного состава (ЛС);
• 
  формирование экипажей ВС;
• 
  допуск ЛС к полётам;
• 
  предварительная и предполётная подготовка экипажей;
• 
  проверка работы ЛС;
• 
  полёты с проверяющими в составе экипажа;
• 
  разборы полётов;
• 
  лётно-методическая работа;
• 
  лётно-штабная документация.

35.16.3. При контроле комплексно используются:

• 
  журналы подготовки к полетам и разборов полетов;
• 
  полетная и метеорологическая документация;
• 
  материалы проверок летного состава;
• 
  результаты наблюдения за полетами командно-летным составом;
• 
  информация органа ОВД, ИАС и других служб, обеспечивающих полеты;
• 
  результаты инспекторских и выборочных осмотров воздушных судов и анализов эксплуатации АТ;
• 
  материалы анализа полетной информации бортовых и наземных средств регистрации параметров полета и фразеологии радиообмена;
• 
  материалы начальника инспекции по БП Авиапредприятия, инспекторов по безопасности полетов.

35.16.4. Контроль выполнения полётов каждого экипажа с использованием материалов анализа полётной информации является своевременным предупреждением и профилактикой ошибок и отклонений в технике пилотирования, нарушений правил лётно-технической эксплуатации ВС и его оборудования, а также выявление причин отказов авиационной техники.

Контроль и анализ материалов полетной информации осуществляется систематически, при этом он проводится в обязательном порядке, а именно:

• 
  не реже одного раза в месяц;
• 
  при выполнении литерных рейсов;
• 
  при подтверждении квалификации и выполнении тренировочных полетов;
• 
  по заявкам командно-летного состава подразделений, а также указаниям вышестоящих руководителей (начальников);

• 
  при выявлении нарушений РЛЭ, правил полетов и ОВД;
• 
  по требованию командиров воздушных судов;
• 
  при выполнении облетов ВС.

Примечание: при комплексном контроле используются записи параметрических и речевых регистраторов.

Ответственность за сроки и качество предоставляемой полетной информации несёт Инженер по контролю лётной эксплуатации ВС, под контролем которого производится первичная обработка средств объективного контроля полетов специалистами ППИ НАРЗ, при этом окончательный анализ и выводы по полученным данным проводит командно-летный состав (КЛС) Авиапредприятия. Контроль первичной обработки подразумевается своевременная доставка носителей полётной информации в ППИ НАРЗ и своевременная её обработка, а также своевременная её доставка в лётную службу Авиапредприятия.

35.16.5. Периодический анализ организации летной работы и состояния безопасности полетов составляется: - ежеквартально и за год.

Ответственность за составление анализа организации летной работы и состояние безопасности полетов в Авиапредприятии возлагается на заместителя руководителя Авиапредприятия по ОЛР. Порядок составления анализа и структура его построения определяется «Методикой составления Анализа по ОЛР», разработанной и утверждённой ЗС ОМТУ ВТ Минтранса России.

Анализ выполнения полета с использованием данных накопителей полетной информации проводится в целях выявления ошибок и отклонений в технике пилотирования и технологии работы экипажей на различных этапах полета, а также для установления причин, вызвавших эти ошибки и отклонения. Он направлен на повышение уровня профессиональной подготовки летного состава и предупреждения авиационных событий.

^ 35.17. Анализ, порядок и сроки хранения полетной документации, материалы средств полетной информации (СПИ) и прочие данные.

35.17.1. Анализ первичной полётной документации позволяет проконтролировать следующие элементы выполнения полётного задания:

• 
  соответствие указанного значения полётного времени его фактическому значению;
• 
  правильность определения максимально- допустимых взлётных и посадочных масс и подсчёта их фактических значений;
• 
  соблюдение заявленного маршрута полёта.

Полётное задание с приложениями хранится в Авиапредприятии три года.

Анализ данных ПИ позволяет получить объективные данные о режимах выполнения полёта, пространственном положении ВС, действиях экипажа и состоянии контролируемых систем, что обеспечивает:

• 
  контроль соблюдения экипажем правил лётной эксплуатации;
• 
  совершенствование профессиональной подготовки лётного состава;
• 
  расследование АП и инцидентов;
• 
  диагностику технического состояния двигателя или его систем;
• 
  контроль поддержания лётно- технических характеристик ВС.

Носители полётной информации, при обработке которых не выявлено отклонений в технике пилотирования и работоспособности АТ, подлежат передаче для дальнейшей эксплуатации.

35.17.2. Материалы анализов полётной информации хранятся до истечения срока действия летного свидетельства командира ВС, после его продления уничтожаются.

Материалы полётной информации, используемые при комплексной проверке экипажа, или полётов, в которых выявлены нарушения правил их выполнения, хранятся в лётном комплексе в течении двух лет.

Аэрофотоплёнки САРПП и тарировочные шкалы к ним хранятся в ППИ в течение одного года.

35.17.3. Накопители, если обработка проводится на устройствах «Луч», и копии полётов, если проводилась компьютерная обработка, хранятся в ППИ не менее суток, после чего, если не поступили заявки на дальнейшую обработку, носители передаются для дальнейшей эксплуатации, а копии полётов могут стираться.

Места и сроки хранения, так же порядок передачи для обработки носителей ПИ, снятых с ВС после АП и инцидентов определены ПРАПИ-98.

Для учёта нарушений (отклонений) правил полётов в лётной службе ведётся «Журнал обобщения и анализа показателей техники пилотирования экипажей авиаэскадрильи Авиапредприятия.

По завершению заполнения указанный журнал хранится в делах лётной службы три года.

^ 35.18. Система доведения до сведения исполнителей дополнительной информации производственного характера

Получение и доведение до сведения исполнителей дополнительной информации производственного характера (нормативных актов, приказов, указаний, изменений и дополнений к РЛЭ, документов и информации по безопасности полетов, поступивших в подразделение в текущий период времени и требуют внепланового исполнения), включает в себя следующие процедуры:

• 
  получение дополнительной информации производственного характера (процедуры получения и организации обеспечения дополнительной информацией определяются на основании договоров или иными способами, определёнными специальной инструкцией эксплуатанта)
• 
  регистрация полученных документов и представление их руководителю для просмотра, изучения, определения исполнителей и наложения соответствующей резолюции;
• 
  размножение и доведение документов до исполнителей;
• 
  изучение полученных документов и информации с экипажами ВС, в части их касающейся;
• 
  доведение до персонала подразделения поступивших документов и информации (приказов, распоряжений, указаний, изменений и дополнений в РПП, РТО, Руководство по качеству и др.);
• 
  контроль изучения и выполнения требований полученных документов;
• 
  оформление и хранение исполненных документов.

Ответственным за организацию получения и доведение до сведения исполнителей дополнительной информации производственного характера (нормативных актов, приказов, указаний, изменений и дополнений к РЛЭ, документов и информации по безопасности полетов, поступивших в подразделение в текущий период времени и требует внепланового исполнения), является начальник штаба.

Получение и поддержание в рабочем состоянии законодательной и нормативной правовой базы в области регулирования деятельности гражданской авиации, организует начальник штаба, используя электронную и факсимильную связь с управлением или предприятиями на территории базирования эксплуатанта на договорных началах. Получение нормативных документов, требующих безотлагательные действия, включая информацию по безопасности полетов, организует начальник инспекции по обеспечению

безопасности полетов через штаб предприятия, используя связь с командным составом Авиапредприятий, расположенных на территории подконтрольной ЗС МТУ ВТ ФАВТ или с руководством управления на договорной основе. Оперативная информация устного содержания из регионального Управления может передаваться по телефону. Копии поступивших документов и телефонограммы должны храниться в делах, имеющих следующие наименования:

• 
  информации по безопасности полетов;
• 
  приказы и распоряжения Минтранса России;
• 
  приказы и указания ЗС МТУ ВТ ФАВТ Минтранса России;
• 
  приказы и указания Генерального директора;
• 
  заключения и приказы по результатам расследования авиационных событий.

Ознакомление и изучение документов, поступающих в летное подразделение, осуществляется путем:

• 
  Информация по безопасности полетов изучается сразу по поступлению в летное подразделение.
• 
  Экипажи, находящиеся на базе, обязаны перед выполнением очередного полетного задания изучить поступившую информацию под руководством командира ВС.
• 
  После изучения очередной информации по БП каждый член экипажа расписывается в «Журнале изучения информации по БП» с указанием даты изучения.
• 
  Контроль за изучением и усвоением экипажами изученной информации возлагается на КЛС или старших авиационных специалистов.
• 
  Приказы, распоряжения и указания, а также заключения по авиационным событиям изучаются на ежемесячных разборах летного подразделения. Отметка об изученных документах делается в «Журнале разборов» и в «Журнале профессиональной подготовки».
• 
  Если в поступившем документе требуется провести с личным составом специальный разбор, данный документ должен быть изучен в срок до 10 дней (с выполнением указанных в этом документе требований) со дня получения этого документа в авиаэскадрилью Авиапредприятия.

Выдача документов на исполнение лицам, указанным в резолюции, производится в день их регистрации, при позднем поступлении на следующий день.

Исполнители документов организуют работу по выполнению требований, указанных в них, руководствуясь сроками, указанными в каждом конкретном документе.

В случаях, когда в исполняемом документе не проставлена дата исполнения, срок определяет руководитель, однако этот срок не должен превышать 10-ти дней со дня поступления документа.

При невозможности исполнения требований документа в указанные в нем сроки, руководитель подразделения обязан запросить телеграммой о продлении сроков у вышестоящей организации, через штаб подразделения.

Исполнение требований документа докладывается начальнику штаба в письменном виде за подписью конкретного исполнителя на документе по резолюции руководителя. Представленные отчеты от исполнителей брошюруются и хранятся в деле вместе с исполненным документом. Лицо, ответственное за исполнение документов, делает отметку об исполнении на обратной стороне документа, указывая должность, Ф.И.О., подпись, дату.

ВНИМАНИЕ. При отсутствии на базе первого лица поступающие документы, требующие немедленного исполнения и касающиеся обеспечения безопасности полетов, должны доводиться до исполнителей лично начальником штаба или инспектором по обеспечению безопасности полетов с последующим докладом руководителю о принятых мерах.

Для оперативного решения производственных вопросов, изучения информации по БП, требующей немедленного ознакомления и выполнения, руководство Авиапредприятия обеспечивает наличие сотовой телефонной связи с командирами ВС, направляемых для выполнения авиационных работ и коммерческих перевозок.

При поступлении в Авиапредприятие информации по БП, требующей немедленного ознакомления дежурный командир (ответственное лицо КЛС лётной службы Авиапредприятия) обязан довести её содержание до экипажей АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА», находящихся на оперативных точках. При необходимости до экипажей доводятся указания по выполнению требований полученных информаций.

^ 35.19. Программа предотвращения авиационных происшествий и обеспечения безопас­ности полётов в АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА»,

Деятельность Авиапредприятия по предотвращению авиационных происшествий направлена на поддержание и повышение безопасности полетов и предусматривает получение авиаспециалистами необходимых знаний по выявлению отклонений, их оценке и анализу, разработке мероприятий по устранению выявленных отклонений, а также основных положений расследования АП.

Программа предотвращения авиационных происшествий и обеспечения безопасности по­летов АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА», (Программа) разработана в соответствии с законом РФ "О защите прав и безопасности потребителя», на основе Нормативных актов рекомендации ИКАО. Программа является базовым документом для разработки Планов мероприятий Авиапредприятия (годовых и перспективных) по предотвращению авиационных происшествий, определяющим порядок выявления, оценки, установления причин, следственных связей и устранения опасных отклонений в работе АТ, деятельности лет­ного и наземного персонала и состояния среды, а также уменьшения отрицательных последствий для пассажиров и экипажа при возникновении аварийных и катастрофических ситуаций.

^ Концепция безопасности и методические основы:

• 
  Классификация авиационных событий.
• 
  Авиационные происшествия;

Основные определения

Опасность - любое событие, действие или обстоятельство, наличие или отсутствие которого может привести к АП.

Риск - признание известной опасности.

Особая ситуация - проявление опасности в полете.

Факторы опасности - действия или обстоятельства, вызывающие возникновение или разви­тие особой ситуации.

Авиационная система (АС) - совокупность функционально связанных действующих элемен­тов (воздушное судно, экипаж, служба организации и обеспечения полетов, служба управле­ния воздушным движением), осуществляющих совместную деятельность.

Нормированный параметр - параметр, значения которого заданы в нормативно - техниче­ских документах.

Отклонения - разница между текущим и нормированным значением параметров.

Предотвращение АП - поиск, выявление, оценка и устранение факторов опасности или контроль за ними.

^ Определяющие условия создания системы обеспечения БП

Деятельность АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА» осуществляется по ^ Концепции системы обеспечения безопасности полетов (СОБП), формируемой в гражданской авиации России.

Цель СОБП - Защита от угрозы жизни и здоровью людей при выполнении полетов .

Основные положения и их содержание в концепции СОБП

1. 
   Согласованность - утверждает соподчиненность СОБП с более общей системой обеспе­чения безопасности людей (СОБ). Принимается, что основные требования, предъявляемые к СОБП, определяются целью и задачами СОБ, особенно - мерой допустимого риска в ГА и формирования системы отображения информации об опасности.
2. 
   Допустимость риска - отражает противоречивый характер функционирования СОБП: ценность человеческой жизни является неоспоримой при условии риска как следствия соци­ального заказа.
3. 
   Базовые составляющие СОБП: закон, экономика, надежность - определяющие направления формирования и развития СОБП.

Противоречия в соотношениях определяют и устанавливают:

• 
  экономика-закон - социально экономический статус СОБП;
• 
  право-надежность - появление и специфику института государственного
• 
  управления БП;
• 
  право - надежность - экономика - появление и развитие специального института обеспечения БП (Предотвращение АП).

1. 
   Самофокусирование (адаптивность): способность СОБП осуществлять самостоятельную настройку (перестройку) всех своих структур в зависимости от характера появления в АС опасности.
2. 
   Распределенность: предполагает способность СОБП распространять свое влияние на все структуры АС.
3. 
   Резервирование: исключает возможность неадекватных реакций СОБП на проявление опасности в АС.
4. 
   Согласованность целей СОБП и АС: утверждает приоритет цели СОБП, закладывает условия его обеспечения и характеризуется тем, что отношения СОБП с АС строятся по фактическому уровню риска в АС. При этом допускаются три вида отношений: состояние бескомфортности целей СОБП и АС, пересечение целей или частичная деформация целей АС целями СОБП, полное блокирование целей АС целями СОБП.

Положения, зависящие от основных принципов:

• 
  иерархичность СОБП;
• 
  двухконтурность СОБП. Как система управления СОБП допускает единство априорного и апостериорного методов управления БП;
• 
  однородность СОБП. Внутренняя совокупность систем СОБП.

^ Способ реализации

Сочетание административных и экономических методов управления.

Условия реализации

АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА» несет полную материальную ответственность за БП. Государст­во (эксплуатант) должны иметь выбор средств, из которых формируется и развивается СОБП, т.е. наличие средств обеспечения БП. Процесс управления БП осуществляется по це­почке:

ОБЩЕСТВЕННОЕ МНЕНИЕ - ПРАВИТЕЛЬСТВО - СЕРТИФИКАТ ЭКСПЛУАТАНТА АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА» осуществляет программу интенсивного повышения уровня авиаспециалистов.

Государство в полной мере осуществляет правовую защищенность авиаспециалистов – профессионалов.

^ Нормативное управление

Деятельность Авиапредприятия строится на основе законов и нормативных положений, которые направлены на поддержание или повышение уровня безопасности полетов. Объектом управления нормативного метода является сертификация составляю­щих полета. Качество сертификации зависит от полноты, всесторонности и объективности осознания возникающей опасности всем персоналом АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА» и деятельности по предотвращению АП.

^ Общие принципы предотвращения АП

Экипаж - "конечное звено" АС. Экипаж является таким элементом АС, на котором замыка­ются все ее недостатки, и является основным звеном, способным предотвратить АП.

^ Достоверность оценки деятельности.

Эффективность мер по предотвращению АП в значительной степени зависит от всесто­ронности, полноты и объективности оценки должностными лицами деятельности (функционирования) элементов АС.

Доверие.

Организация деятельности по предотвращению АП, основанная на взаимодоверии между специалистами различных звеньев АС.

^ Действенность угрозы наказания.

Угроза наказания является очевидным способом устранения опасности. В то же время она становится основным принципом ее сокрытия.

Системность.

Выявление, оценка и устранение опасности должно осуществляться непрерывно и ком­плексно на всех этапах эксплуатации АТ по всем направлениям деятельности эксплуатаци­онных служб.

^ Методические основы деятельности по предотвращению АП

Методической основой деятельности по предотвращению АП является систематический контроль качества функционирования элементов АС с целью выявления и оценки отклоне­ний, а также разработка эффективных мер по их устранению. Работа по предотвращению АП выполняется на основе системного подхода.

Методами по предотвращению АП являются:

• 
  расследование неблагоприятных событий;
• 
  контроль функционирования элементов АС;
• 
  организация системы добровольных сообщений;
• 
  эксплуатационное сопровождение сертификата полета;
• 
  анализ безопасности полетов;
• 
  обобщение и распространение опыта эксплуатации авиатехники.

Организация деятельности по предотвращению АП возлагается на должностных лиц, от­ветственных за обеспечение БП по направлениям выполняемых работ:

1) Человек:

• 
  профессиональная ориентация;
• 
  профессиональный отбор;
• 
  профессиональная подготовка;
• 
  профессиональная деятельность;

• 
  постоянная оценка профессиональной пригодности, фильтрация и отсев;
• 
  психофизиологическое состояние.

2) Техника:

• 
  эксплуатация;
• 
  техническое обслуживание;
• 
  ремонт;
• 
  постоянное совершенствование по результатам расследований и вскрытых недостатков.

3) Внешняя среда:

• 
  состояние среды, методы и средства ее оценки;
• 
  активное воздействие внешней среды.

4) Организация и управление:

• 
  прогнозирование;
• 
  планирование;
• 
  организация (создание органа, определение его функций, прав и обязанностей, взаимодействие с другими органами, структура и штаты, подбор и расстановка кадров и др);
• 
  регулирование; руководство;
• 
  контроль и учет.

Направление деятельности по предотвращению АП.

По характеру управления факторами опасности:

• 
  активное управление. Разрыв причинных связей возникновения ОС;
• 
  пассивное управление.
• 
  Повышение качества документов, регламентирующих процедуру выполнения полетов и обеспе­чения производства полетов.

По степени уровня возникающей опасности:

• 
  недопущение гибели людей или недопущение проявления в полете факторов риска;
• 
  недопущение возникновения катастрофической ситуации;
• 
  недопущение возникновения ОС в полете.

По методам обеспечения надежности элементов АС:

• 
  диагностика надежности элементов АС;
• 
  резервирование элементов АС;
• 
  исключение причин множественных отказов элементов АС в полете.

По природным характеристикам опасности:

• 
  профилактика ошибки человека в полете;
• 
  устранение возможности отказа АТ в полете;
• 
  исключение негативных проявлений внешней среды.

По направлению деятельности эксплуатационных служб:

• 
  организация летной работы;
• 
  выполнение полета экипажем;
• 
  ОВД, аэронавигационное и штурманское обеспечение;
• 
  инженерно-авиационное обеспечение, аэродромное, ГСМ, радио - светотехническое обеспечение;
• 
  метеорологическое обеспечение;
• 
  медицинское обеспечение;
• 
  поисковое и аварийно-спасательное обеспечение;
• 
  предотвращение актов незаконного вмешательства;
• 
  авиационная безопасность;

• 
  нормативно - техническое обеспечение (система документов, регламентирующих обеспечение и производство полетов).

^ Деятельность по предотвращению АП

Выявление опасности

Выявление опасности (факторов опасности) осуществляется на основе установления допущен­ных отклонений функционирования всех элементов АС и определений их причинной связи с возникновением ОС в полете. В тех случаях, когда источником опасности является документ, регламентирующий работу элементов АС, выявление опасности строится по обратной схеме с персональной идентификацией ОС в полете и последующим ее причинным анализом.

^ Оценка опасности

Опасность отклонений характеризуется вероятностью возникновения ОС в полете или дефици­том времени экипажа по устранению ситуации, возникающей в результате отклонения. Оценка опасности отклонений производится на основании достоверных данных и определяется как по каждому отклонению в отдельности, так и по совокупности нескольких взаимосвязанных отклонений.

^ Устранение опасности

Устранение опасности (разработка и внедрение мероприятий по обеспечению БП) является ко­нечным результатом деятельности по предотвращению АП, определяющим ее эффективность. Общей целью разработки мероприятий является устранение (сведение к минимуму) допускае­мых отклонений, в первую очередь таких, которые имеют наибольшую степень опасности.

Поставленная цель достигается воздействием на факторы опасности. В этом смысле процесс разработки мероприятий эквивалентен процессу принятия решений в системе управления факторами опасности.

Конкретность мероприятий достигается выбором направления, точки приложе­ния и характера управляющего воздействия. Конкретность мероприятий обеспечивается реализацией принципа разработки мероприятий по направлениям деятельности элементов АС. В качестве исходных данных для принятия решения используются данные распределенных показа­телей БП и ранжирование по степени опасности причин (факторов) неблагоприятных событий.

В зависимости от степени опасности, направления и динамики изменения показателей БП меро­приятия могут носить долговременный и разовый характер. Разработка содержания долговре­менных мероприятий обусловлена существованием факторов, имеющих по каким - либо причи­нам устойчивый и длительный характер.

^ Выявление особых ситуаций в полете (особые ситуации в полете)

Особая ситуация - событие, возникающее в полете при использовании ВС по назначению, в ре­зультате которого повышается объективная возможность катастрофического исхода. При воз­никновении ОС для предотвращения катастрофы от экипажа, служб обеспечения полетов требу­ются действия, в которых нет необходимости в условиях нормального полета.

Любые отклонения от нормального функционирования АС, заключающиеся в отказе функциональных систем ВС, ошибок экипажа или служб обеспечения полетов и требующие от АС проявления нестандартных действий, являются достаточными условиями возникновения ОС. Критерием опасности ОС является условная вероятность перерастания ее в катастрофу (К).

По степени опасности выделяют четыре вида особых ситуаций:

• 
  усложнение условий полета;
• 
  сложная ситуация;
• 
  аварийная ситуация;
• 
  катастрофическая ситуация.

При определении вида ОС рассматриваются предусмотренные АС средства недопущения раз­вития ОС.

Признаками, характеризующими вид особой ситуации, являются:

• 
  УУП - возможность завершения полета без инцидента в условиях сохранения плана и невыхода за эксплуатационные ограничения ВС;
• 
  СС - возможность завершения полета без АП в условиях изменения плана и невыхода за эксплуатационные ограничения ВС;
• 
  АС - возможность завершения полета без АП в условиях его выхода за эксплуатационные ограничения;
• 
  КС - невозможность установления исхода полета (всё может быть).

Выявление ОС в АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА» производится путём:

• 
  расследования АП, инцидентов и производственных происшествий;
• 
  контроля функционирования полета;
• 
  использования системы добровольных донесений;
• 
  проведения анализа безопасности полетов.

А) Расследование неблагоприятных событий

Расследование проводится с целью предотвращения АП и включает установление всей совокупности факторов опасности, приведших к НС и выработку рекомендаций по их недопущению в будущем.

Организация расследования НС в Авиапредприятии осуществляется в соответствии действующими нормативными документами ГА и РПП АУ РА Алтайской базы авиационной охраны лесов «АВИАЛЕСООХРАНА». Расследование НС является основным источником информации для установления фактической опасности ОС, наиболее достоверным, но не полным источником информации о возникновении ОС в полете.

Перечень событий, подлежащих расследованию, устанавливается государственными органами и не может быть изменен.

Установление всей совокупности НС производится на основе выявления всех возникших в полете ОС с последующим их причинным анализом.

Определения ОС необходимо производить в установлении всей последовательно­сти возможных в полете отклонений с указанием вида, времени проявления и влияния на ис­ход полета. Определение ОС производится в каждый момент полета, соответствующий воз­никновению нового отклонения, или устранению любого из ранее проявившихся. При этом возможны варианты, когда ситуация не меняется или меняется.

В дальнейшем анализируются только те отклонения, которые привели к появлению или изменению ОС.

^ Источниками информации об отклонениях, приведших к НС, являются:

• 
  данные расшифровок средств сбора полетной информации;
• 
  результаты осмотра и последующей экспертизы всех элементов, обеспечивающих выполнение полета;

• 
  свидетельские показания экипажа и авиаработников, обеспечивающих выполнение полета, а также очевидцев НС.

Причинный анализ ОС производится на основе построения причинных цепочек отклонений, приведших к возникновению или изменению ОС. Причинная цепочка каждого опасного откло­нения состоит из последовательности трех групп причин (факторов):

• 
  первая группа причин включает причины отклонений, проявившихся непосредственно при выполнении полета;
• 
  вторая группа причин включает причины отклонений, проявившихся при подготовке полета;
• 
  третья группа причин включает причины отклонений, проявившихся при организации полетов.

Совокупность причин отклонений, приведших к ОС, рассматривается как все множество факто­ров опасности, обусловивших возникновение НС.

Все данные выявления ОС и их причинного анализа сохраняются и используются для проведения анализа БП.

Анализ причин отклонений, которые отдельно или в сочетании могут привести к АП, служит для выявления полной совокупности причинных факторов, оказавших влияние на возникновение и характер развития отклонений.

Результаты анализа являются основой разрабатываемых профилактических мероприятий.

Основой анализа является исследование влияния условий (этапа) формирования и функционирования элемента АС, имеющего отклонение в работе, на величину и характер выявленных отклонений.

Анализ причин опасных отклонений должен начинаться с рассмотрения схемы взаимодействия элементов АС на этапах возникновения и развития ОС. Схема взаимодейст­вия должна включать элементы, контроль качества функционирования которых осуществля­ется постоянно с помощью систем и источников информации, указанных в соответствующих разделах настоящей Программы по выявлению отклонений.

На основании исследований определяются элементы АС, оказавшие влияние на возникновение опасного отклонения в кон­кретном полете.

При анализе должен быть установлен этап формирования или функциониро­вания "отказавшего" элемента, на котором возникли условия появления опасного отклонения или сочетания отклонений.

Для авиационной техники это может быть этап конструирования, изготовления, испытаний или эксплуатации, для авиационного персонала первоначальная подготовка, переподготовка, профессиональная деятельность и другие.

Необходимо анализировать по этапам условия возникновения отклонений, таких как обеспе­чение комплектующих изделий, качество выполнения соответствующих этапов ОКР (расчеты, продувки и другие), состояние нормативной документации в предприятиях разработчика, изгото­вителя, эксплуатанта. Организация учебного процесса в системе подготовки авиаперсонала и тому подобные.

На основании анализа должны быть выявлены причинные факторы, приведшие к возникновению опасного отклонения или сочетание отклонений в работе элементов АС.

Расследо­вание НС является основным источником информации о причинах возникновения множественных отклонений в полете. Для этого причины всех отклонений, происшедших в полете, сравниваются по идентичным группам. Совпадение причин является основанием для определения общей причины.

Общей задачей расследования НС как метода предотвращения АП является устранение всех факторов опасности или, по крайней мере, уменьшение их влияния на возникновение и развитие ОС. По­этому мероприятия, разрабатываемые по итогам расследования НА, должны способствовать уменьшению вероятности возникновения опасных отклонений в полете. В первую очередь это касается тех отклонений, которые привели к появлению наиболее опасных видов ОС.