"об утверждении положения о койках сестринского ухода". Об утверждении примерного положения об отделении сестринского ухода Положение о сестринском уходе

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по паллиативной помощи, главный врач Первого московского хосписа Диана Невзорова рассказала спецкорреспонденту ИД "Коммерсантъ" Ольге Алленовой, как в стране выстраивается государственная система медицинской помощи паллиативным пациентам, чем отличаются отечественные подходы в обезболивании от западных и смогут ли в России перевести на амбулаторное наблюдение пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.

"Эту проблему нужно решить совместными с благотворительными организациями усилиями"

В порядке оказания паллиативной помощи детям написано, что аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) может быть выдан семье ребенка по требованию. Как и за счет чего этот вопрос будет решаться?

Каждый субъект сам решает для себя, сколько ему нужно аппаратов ИВЛ с учетом потребности, потому что финансирование паллиативной помощи — это средства регионального бюджета. Сейчас большинство аппаратов ИВЛ, которые есть в семьях у взрослых и у детей, куплены за собственные деньги или за счет благотворителей, фондов. Обслуживают их, как правило, выездные паллиативные службы, которые этот аппарат поставили. В основном это делают негосударственные структуры.

Сейчас в России появляются и выездные паллиативные службы государственной системы здравоохранения, обслуживающие паллиативных пациентов на ИВЛ, но в основном пока детские. ИВЛ на дому для детей — это более понятно для общества: ребенок должен находиться в домашних условиях, а не пожизненно в реанимации. А взрослые пациенты на ИВЛ все еще долго лежат в реанимации. Тех, кто уходит на дом, единицы.

Но мы стоим на пороге выстраивания государственной системы использования ИВЛ на дому. Специалисты разработали методические рекомендации по тому, как эту систему вообще организовывать. Эти рекомендации сделаны авторским составом, главными анестезиологами-реаниматологами страны, специалистами паллиативной помощи, пульмонологами, специалистами семейной медицины, неврологами детскими и взрослыми.

Почему государство не может покупать аппараты ИВЛ?

Почему не может? Конечно, может, но эту сложную проблему нужно решить совместными с благотворительными организациями усилиями, как это происходит во всех странах мира. Ведь это и социальная обязанность общества тоже. Во многих странах мира происходит частичное погашение расходов на аппараты ИВЛ за счет благотворительных организаций. Сейчас Министерство здравоохранения РФ разрабатывает нормативную базу под такое взаимодействие между НКО, департаментами субъектов, пациентами. Где взять аппараты? Сколько их вообще нужно и каких? Как и кому отдавать их в пользование? Как возвращать, когда они уже не нужны? Весь этот путь надо сначала разработать. Поэтому будет несколько пилотных проектов в нескольких регионах РФ с привлечением тех субъектов, где уже есть опыт работы с пациентами на ИВЛ на дому, где есть выездная патронажная служба, есть обученные специалисты, готовые этим заниматься, и есть некоммерческая организация, готовая в этом проекте участвовать, приобретать и передавать аппаратуру.

У нас в стране есть несколько прекрасно работающих благотворительных организаций, например фонд "Вера", который по всей стране покупает и дает в пользование аппараты ИВЛ. Эти фонды общаются напрямую с семьей, у них налажены связи с местными специалистами. И теперь нужно наладить такое общение уже через региональные минздравы.

Какие регионы участвуют в пилотных проектах?

Бурятия, Чувашия, Новосибирская область, Ханты-Мансийский автономный округ.

Только крупные города?

Да. Потому что это непростая система. В клинических и методических рекомендациях по использованию ИВЛ на дому у наших иностранных коллег первый пункт — улучшение качества жизни пациента и социальная адаптация семьи. Вопрос — насколько в нашей стране с нашим уровнем развития паллиативной помощи социально адаптируется семья, если ее близкий — дома на ИВЛ? Для семьи это большая сложность. Потому что должно быть как минимум два ухаживающих человека: один должен поспать, второй — бодрствовать, и оба должны понимать, как работает аппаратура. А значит, родственники или сиделка должны быть как минимум обучены. У них должны быть расходные материалы. Это стоит денег. В шаговой доступности от семьи должна быть медицинская организация, чтобы туда можно было быстро добраться, если что-то пойдет не так. Должна быть доступна оперативная скорая помощь. И должна работать в районе выездная служба, которая будет мониторить состояние пациента и у которой будет контакт с участковым врачом. Наконец, в доме должна быть ликвидирована любая пожароопасность и обеспечено бесперебойное электроснабжение. То есть на случай проблем с электричеством нужно иметь дополнительный источник электроснабжения, генератор. Представляете, сколько условий надо выполнить, чтобы это было безопасно и сравнительно удобно для пациента и его семьи? И все участники процесса должны понимать, что это рискованное мероприятие.

Какие тут риски, если выполнены все условия?

Может задержаться в пробке скорая или выездная бригада, отключиться аппаратура, родственник может заснуть и пропустить опасную ситуацию. Люди должны быть к этому готовы и понимать, что они сознательно идут на риск ради того, чтобы человек был дома и чтобы у него была социальная адаптация.

1 июня Минздрав разослал в регионы письмо с правилами допуска родственников в реанимацию. Шаг хороший, но там есть требование не пускать детей до 14 лет в отделение. Многие считают это несправедливым.

Это не требование, а условие. Лично я считаю, что дети до 14 лет, конечно, могут проходить в реанимацию, навестить родственника, попрощаться с ним, может быть. Это мое личное убеждение. Но письмо Министерства здравоохранения абсолютно революционное. Это такой серьезный, профессиональный, обдуманный, стратегический шаг. Мы привыкли критиковать действия властей, но дело в том, что даже с этим письмом не согласны многие анестезиологи-реаниматологи. Я знаю известных и влиятельных врачей, в том числе детских, которые были категорически против доступа в реанимацию родственников. А уж про доступ детей до 14 лет слышать не захочет огромный процент специалистов.

Но почему?

Боятся, возможно, детских инфекций, детских реакций, детских слез. А еще сознание наше сейчас так устроено. Всегда так было принято — детей не пускать. Чтобы это изменить, нужно время. Минздрав даже памятку-информацию разработал для врачей реанимации: как пускать, когда пускать, что сказать родственникам. Но с этими правилами тоже надо пожить. Их исполнение нужно проконтролировать. Они должны войти в нашу жизнь. Чтобы в каждой отдаленной районной больнице на двери реанимации присутствовала информация о том, как навестить своего близкого в реанимации.

"Мы не видим в хосписах Москвы паллиативных пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией"

Какие люди нуждаются в паллиативной помощи?

Пациенты с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями: различными формами злокачественных новообразований; необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения; тяжелыми необратимыми последствиями травм; дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания; различными формами деменции, в том числе болезнью Альцгеймера в терминальной стадии заболевания. Сегодня в нашей стране паллиативная помощь оказывается пациентам преимущественно последнего года жизни, нуждающимся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода,— у этих людей, как правило, исчерпан реабилитационный потенциал. Мы будем развивать реабилитационный аспект в паллиативной помощи, но пока это новое для нас направление.

А если неизвестно, сколько человеку осталось жить?

Есть много факторов, влияющих на решение врача перевести пациента к специалисту паллиативной медицины. Например, если больной хроническим и прогрессирующим заболеванием теряет способность к самообслуживанию и вынужден часто вызывать скорую помощь в связи с появлением непереносимых тягостных симптомов (например, боли). Если, несмотря на подбираемую схему терапии, улучшения состояния не происходит. Если пациент стал менее активным и более 50% времени суток проводит в постели из-за общей слабости. Если он потерял массу тела больше чем на 10-20% за последние полгода. Все эти факторы должны быть в голове участкового терапевта, онколога, невролога, пульмонолога. Но, к сожалению, большинство врачей не знают основ паллиативной помощи. Многие онкологи, которые видят явно неизлечимого пациента с метастатическим раком, не направляют его к специалисту паллиативной помощи, а продолжают лечить. И это происходит не только в онкологии.

Правительством уже принята "дорожная карта" по улучшению доступности обезболивания, одним из пунктов которой является развитие паллиативной помощи и образования в этой области. Это значит, будет постоянный мониторинг, контроль и внимание к этой проблеме. И это очень важно. Паллиативная служба, несомненно, будет развиваться.

Как быть людям с ВИЧ или СПИД в последней стадии болезни? Где они умирают?

У пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией и уже погибающих, часто к основному заболеванию присоединяются онкология, болевой синдром и другие тягостные симптомы, они очень страдают, и тут без паллиативной помощи не обойтись. У нас на патронаже Первого московского хосписа была молодая женщина, болеющая с 17 лет. Она очень тяжело умирала дома, но боялась куда-то ехать, потому что знала отношение к ВИЧ-пациентам. За ней ухаживали родители, брат и дочка семи лет. Это ведь огромная проблема — отсутствие паллиативной помощи таким пациентам. Мы не видим в хосписах Москвы паллиативных пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, их практически нет и в паллиативных отделениях больниц. Они умирают дома, или в инфекционных больницах, специалисты которых ведут пациентов до самого конца, но, увы, тоже не имеют полноценных знаний в паллиативной медицине. Сегодня инфекционные больницы, туберкулезные больницы имеют у себя палаты интенсивной терапии, в которых умирают их паллиативные больные. Да, эти отделения не являются паллиативными, но врачи не выписывают пациентов умирать домой, они говорят: "Это наши пациенты, мы их ведем до конца". Этот подход мне кажется правильным — нужно открывать паллиативные отделения в специализированных больницах.

"Отделения сестринского ухода и обходятся дешевле, и снимают социальную напряженность".

Сколько паллиативных отделений уже открыто в России?

По данным на июнь 2016 года, развернуто около 10 тыс. коек паллиативного профиля. Это на 2,5 тыс. больше, чем в 2015 году, и на 7 тыс. больше, чем в 2014 году. То есть мы говорим о высоких темпах открытия таких отделений. Около 1100 медицинских организаций имеют лицензии на оказание паллиативной помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Но надо понимать, что большинство этих организации только начинают работать в системе оказания паллиативной помощи, а значит, в них необходимо выстраивать работу, учить персонал, устанавливать взаимодействие с другими медицинскими организациями. Мы в начале долгого, нужного и интересного пути.

Регион может создать паллиативные койки в любой больнице?

Если мы говорим о стационарах, то койки паллиативной помощи могут быть развернуты в хосписах, в паллиативных отделениях на базе районных, городских, областных больниц, а также больниц специализированных — онкологических, туберкулезных, инфекционных. Субъект федерации, зная свои потребности, сам решает, на базе какой больницы открыть ему такое отделение.

Кроме этого, паллиативная помощь может оказываться и на койках сестринского ухода, если эти отделения получили лицензию на оказание паллиативной помощи и отвечают всем требованиям федерального законодательства.

Что такое "койки сестринского ухода"?

Такие койки предназначены для длительного пребывания пациентов, которым нужно круглосуточное медицинское наблюдение, но при этом им не нужен постоянно врач, а достаточно помощи медсестры. Они могут быть открыты в городских, районных больницах и даже в организациях социальной помощи, которые подчиняются департаментам социальной защиты населения, например в домах-интернатах. Но персонал таких отделений должен получить образование и иметь навыки для выполнения профессиональной деятельности.

Как быть с обезболиванием, если у таких отделений нет лицензий на наркотики?

В наше законодательство в последнее время были внесены важные изменения, касающиеся легального оборота наркотических средств и психотропных веществ, и теперь отделения, открывающиеся на базе клинических или районных больниц, могут использовать все препараты, необходимые для лечения наших пациентов. Отделение сестринского ухода, в котором появляется такой пациент, может работать с суточным запасом наркотических препаратов, и для этого не нужны специальные комнаты для хранения медицинских наркотиков.

Вообще я бы советовала регионам присмотреться к таким отделениям. Отделения сестринского ухода, в которых можно развернуть паллиативные койки, и обходятся дешевле, и снимают некоторую социальную напряженность в обществе. А если их организовать совместно с выездной патронажной службой паллиативной медицинской помощи, то помощь будет более качественной и комплексной, отвечающей потребностям пациента и его семьи.

Социальная напряженность связана с тем, что многие умирающие страдают дома?

Конечно, страдают и сами пациенты, и их уставшие родственники, которые сами иногда болеют. Самым востребованным видом паллиативной медицинской помощи сегодня является помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, однако не всем пациентам ее достаточно. Доступна и первичная медико-санитарная помощь в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах, но постоянный уход за умирающим человеком происходит в основном за счет сил родственников и сиделок, которые не имеют необходимых знаний и опыта. И это огромная проблема. При возникновении острых ситуаций эпизодически вызывается бригада скорой помощи — тем чаще, чем тяжелее состояние больного. А что может скорая помощь? Ее функция — снять острый приступ, она приезжает, делает укол, дает рекомендации, оценивает ближайший прогноз, везет в больницу или оставляет дома. Она не должна учить, что делать с этим больным через два часа, как его повернуть, чтобы не было пролежня или пневмонии, как помыть ему голову или почистить зубы, а это ежедневные и очень важные процедуры в жизни умирающего человека и его семьи. Человек страдает, его семья страдает. Поэтому нужно строить систему помощи на дому таким образом, чтобы она была доступна в любом населенном пункте, в любом доме. Сегодня уже открываются выездные патронажные службы, кабинеты паллиативной медицинской помощи на базе медицинских организаций, но их очень мало.

В порядке оказания паллиативной помощи не указана стоимость услуг специалистов выездных патронажных служб, и по этой причине регионам выгодно открывать койки и невыгодно — выездные службы.

Порядок оказания паллиативной помощи — это документ, регламентирующий правило работы службы, а не ее бюджет. Поликлиника имеет лицензию на паллиативную помощь, у нее есть положение о кабинетах паллиативной помощи, но функционирующего кабинета нет, а почему? Нет специалистов, нет пациентов, нет денег. Пока поликлиники не получат объем финансирования и государственное задание, конечно, работать они не будут. Поэтому каждый субъект должен провести расчеты. Вот Департамент здравоохранения города Москвы произвел расчет стоимости визита врача и медсестры выездной службы на дом, включая все необходимые расходы, расходы на машину, электричество, перевязочные средства, заработную плату и прочее. Далее был определен контингент и перечень пациентов, которым необходима помощь в амбулаторных условиях, среднее количество визитов на одного больного в год, и в результате дано госзадание в количествах визитов и посещений.

Очень сложный механизм. Будут ли в регионах это делать?

Субъект обязан организовать оказание паллиативной медицинской помощи нуждающимся гражданам на своей территории. Министерство здравоохранения России проводит регулярный мониторинг количества медицинских организаций, оказывающих такой вид помощи, а также количества визитов специалистов — в том числе на дом к пациенту.

Какова функция кабинета паллиативной помощи?

Увидеть нуждающегося в помощи пациента, оценить его состояние и сделать прогноз возникновения различных тягостных симптомов, в том числе боли, одышки, рвоты, кровотечения, депрессии. Обсудить интересующие пациента вопросы: прогноз заболевания, место смерти, обучение родственников, оформление инвалидности. Врач паллиативной помощи должен составить индивидуальный план помощи пациенту, включая график посещений врача или медицинской сестры. Специалисты паллиативного кабинета — это как раз те люди, которые помогут пациенту и его семье справиться с ситуацией ухода из жизни.

"У нас, несомненно, развита опиоидофобия"

Профессионального стандарта врача паллиативной помощи в России пока нет, а как готовить врачей?

Я считаю, что в профстандарт любого специалиста-медика должны быть внесены основы оказания паллиативной медицинской помощи. И эта функция сейчас лежит на всех нас: на Национальной медицинской палате, на экспертах в области паллиативной помощи, на профессиональных сообществах и на Минздраве. Изменения нужны на трех уровнях образования: первым является базовый курс для студента-медика, выпускающегося из вуза; второй — для специалистов, которые по роду своей деятельности чаще других сталкиваются с паллиативными пациентами (терапевты, онкологи, гериатры, неврологи); и третий, основной, профессиональный уровень образования,— для специалистов паллиативной медицины.

Важны также циклы обучения для организаторов здравоохранения, для преподавателей вузов и колледжей, для социальных работников и даже для волонтеров. А сегодня мы занимаемся только постдипломной подготовкой врачей. Понимаете, паллиативная помощь — новый для нас вид медицинской помощи. У нас слишком мало специалистов в этой области. Мы еще в начале пути.

Основой паллиативной помощи является обезболивание. Британские специалисты (например, Роберт Твайкрос) говорят, что в России врачи менее охотно используют морфин для купирования боли, чем их коллеги на западе. Почему?

Наши иностранные коллеги живут в других реалиях: если пациент жалуется на боль и не обезболен, это становится поводом для судебного и профессионального разбирательства, а также применения различных санкций к врачу и к медицинской организации. В России качественное обезболивание ранее не являлось актуальной проблемой. Если болит — надо потерпеть. Зашивают рану — потерпи. Везут тебя в больницу — потерпи, пока не определим, что с тобой. Перелом — потерпи, дорогой, сейчас гипс наложим. Наш пациент никогда ранее не жаловался на то, что он не обезболен, потому что привык к мысли, что надо терпеть. Но сейчас времена меняются. Мы идем по пути физиологического взросления общества, оно происходит во всех странах. Понимание того, что человек имеет право быть обезболенным, пришло к нам совсем недавно. И мы уже говорим о медицине без боли, а в порядке оказания паллиативной медицинской помощи детям написано, что при любом медицинском вмешательстве, которое заведомо вызывает боль, необходимо сначала применить обезболивающие препараты, а потом проводить манипуляции.

Что касается использования морфина, то могу рассказать такой случай. Я с группой врачей была на международном медицинском семинаре по лечению хронической боли, в зале присутствовали врачи из разных стран мира, и мы разбирали различные клинические случаи. Например, перелом ноги у подростка во время футбольного матча. Нам показывают видео: мальчик упал, острый болевой синдром, подскочили медики, и тут ролик останавливается и задается вопрос: что делать врачу? Фиксация, холод, морфин? Все зарубежные специалисты написали: "Сделать морфин". И никто из российских медиков не дал такой ответ. Никто. И я тоже написала: "Применить холод".

Страх, что подросток привыкнет к морфину?

У нас это реальный страх, да. У нас, несомненно, развита опиоидофобия. Коллеги из других стран вообще не считают морфин сложным лекарством. Но я думаю, в этом тоже есть перебор. Мы должны четко понимать, когда морфин нужно и можно назначать, а когда этого делать не нужно. Медики должны оценить выраженность болевого синдрома, тяжесть состояния, характер боли. Если это пожилой человек, с открытым переломом, кричит от боли,— делайте морфин сразу. Но для того, чтобы ребенку в России назначить морфин, нужно поговорить с педиатром, с мамой ребенка, с юристом, с коллегой, с начальником — а все они решат, что этого, наверное, делать не стоит. Я, конечно, утрирую, но правда в моих словах есть. Если мы сейчас скажем врачам, что при школьной травме с переломом можно назначать ребенку морфин, то родители их по судам затаскают. Почему? Потому, что к этому не готов никто! Всему свое время.

У нас пока нет тех форм и доз препаратов, которые есть у наших зарубежных коллег, и нашим врачам иногда просто трудно подобрать необходимые дозировки препаратов и виды эффективного обезболивания. Мы до сих пор, увы, используем промедол, который запрещен вообще в мировой паллиативной медицине (наши иностранные коллеги давно не используют его при хронической боли). Однако если мы сейчас запретим применять промедол при хронических болях, а врачи при этом еще не готовы назначать морфин, пациенты останутся без лекарств и без обезболивания. Вот появятся новые обезболивающие препараты, и мы начнем с ними работать. Все должно быть поэтапно.

Потребность в койках сестринского ухода появилась еще в середине 1990-х, когда с обнищанием населения обнаружились никому не нужные старики, которых выписывать из больницы было некуда, а также целая армия новой на тот момент «прослойки общества» - бомжей. Ими тогда массово становились и пьющие и не пьющие обманутые преступниками-риэлтерами и лишившиеся квартиры. Петербург, в котором хватало своих бомжей, съезжались еще и иногородние, а также освободившиеся из мест заключения и тоже оказавшиеся без жилья. Они месяцами лежали в многопрофильных больницах и выписывать их в случае инвалидизации после травмы или отравления было некуда. Тогда на базе закрывшейся больницы скорой помощи №29 на Петроградской стороне создали больницу сестринского ухода. Позже ее перевели на правах отделения в — с этого и началась история сестринского ухода уже в этой клинике.

Изначально предполагалось, что созданные при сестринских отделениях социальные и юридические службы восстановят документы пациентов и если это гражданин страны СНГ - депортируют, российских граждан либо отправят к родственникам, либо в учреждение социальной защиты — дома престарелых и психоневрологические интернаты (ПНИ).

Кому нужны безногие бомжи и «ничейные бабушки»

За 15 лет принципиальных изменений не случилось. Как рассказывает «Доктору Питеру» главный врач больницы №8 Ирина Савицкая, основное отличие в том, что проблем с выпиской так называемых асоциальных пациентов стало больше:

Если с 2006 по 2008 годы мы переводили по 150 человек в дома-интернаты, то за последние 3 года даже 50 не переводим. Улучшились условия пребывания в интернатах и их постояльцы дольше живут. В результате среди наших пациентов есть даже такие, кто находится в клинике по 4 года. Например, женщина из Киргизии - инвалид-колясочник, переехала в Петербург сыну, а он умер. Попала после тяжелой травмы и ампутации к нам - на родине ее гражданство не подтверждают, депортировать ее невозможно, а выписывать некуда - она не гражданка России. Людей без постоянного места жительства поступает много. Да, они все асоциальные: молодой человек, ему нет еще и 30 лет - с наркотической энфецалопатией, 40-летний мужчина - с отмороженными и ампутированными кистями рук и ступнями…

Перевести из больницы мы можем только в интернаты для престарелых и инвалидов общего профиля. В Петербурге он один - на 300 коек (на Поклонногорской), там берут в год в лучшем случае 30 человек и не только из нашей клиники. Они еще молоды, продолжительность жизни у них очень высокая, поэтому места освобождаются редко. Остальные общепрофильные дома для престарелых таких не возьмут (Дома ветеранов в Павловске и на Крестовском острове бывший пансионат «Красная звезда» в Смолячково).

Очередь на госпитализацию в сестринские отделения городских клиник в разное время года колеблется от 200 до 300 человек, сообщила Ирина Савицкая. Как правило, две трети из них - мужчины. Продолжительность жизни у женщин выше, одинокими и больными, нуждающимися в помощи они становятся в более почтенном возрасте, часто с сосудистой деменцией, да еще и отягощенной переломом шейки бедра. Сегодня очередь на устройство в учреждения социальной защиты - дома престарелых и психоневрологические интернаты (ПНИ) составляет, по данным комитета по здравоохранению, 334 человека. Для женщин она движется быстрее. Да и на койку сестринского ухода попасть им тоже легче, женских мест, например, в больнице №8 в два раза больше, чем мужских.

Время пребывания пациента на койке регламентировано - 21 день, но ограничиваются этим сроком только законопослушные петербуржцы, которые госпитализируют немощных родственников для оформления в ПНИ: здесь все необходимые обследования можно выполнить быстро. Мы оформляем медицинскую карту и составляем индивидуальный план реабилитации, после чего очереди на место можно ждать дома (документы действительны в течение полугода), - объясняет Ирина Савицкая.
Правда, нередко иметь дело с петербуржцами бывает нелегче, чем с бомжами. Некоторых врачи называют родственными террористами: пристроили больного родственника в больницу и забыли. Но при этом не забывают пользоваться его пенсией, сдают квартиры бабушек-дедушек и чтобы не потерять «кормушку» удерживают их документы. Причем если раньше так вели себя в основном люди пьющие и безработные, то сейчас это вовсе не асоциальные личности. Врач от бессилия им говорит: «Либо вы приносите документы, либо вашего родственника выписывают». И слышит в ответ:

И у вас хватит совести выписать такую бабушку домой?

Почему они взывают к совести врача? Это не она оформляет ее в интернат, не она пользуется ее квартирой и пенсией. Обидно, что число таких родственников растет.

Закрытие больницы №8 запланировано к концу года

Городская многопрофильная больница №8 - небольшая клиника, расположенная на Моховой улице в приспособленном под медицинское учреждение историческом здании. , но делать это в соответствии с требованиями КГИОПа признано нерациональным. В течение нескольких лет в клинике последовательно закрывались профильные отделения, последнее - в июле (отделение лучевой терапии). Параллельно освобождающиеся койки переориентировали на уход за тяжелыми пациентами. Если в 2005-м их было 100, то к 2014-му стало 175: 150 бюджетных и 25 хозрасчетных койко-мест. Сегодня эта бывшая многопрофильная больница по факту превратилась в единственное специализированное учреждение сестринского ухода, в ней - почти половина бюджетных коек этого очень востребованного профиля.

Планировалось, что к 1 января 2015 года мы уже закроем эту клинику, в первую очередь, исходя из интересов пациентов, - говорит о планах комитета по здравоохранению заместитель председателя комздрава Татьяна Засухина. - Их содержание в этих условиях уже невозможно, ремонтировать здание давно бессмысленно.

Однако по срокам у комитета есть большие сомнения - возникает слишком много технических и юридически вопросов, решать которые уже начали, но не факт, что с их решением можно уложиться в обозначенные сроки: надо утилизировать лучевую установку, демонтировать и переводить в какую-то клинику непонятно зачем закупленный в запланированную к закрытию больницу новый рентгенаппарат.

Несмотря на то, что пациенты в клинике залеживаются, ежегодно через больницу проходит 500 пациентов - безнадежные умирают. Работать в таких условиях умеет далеко не каждый медицинский работник. Поэтому и главный врач, и комитет по здравоохранению ищут возможности для такого перевода больницы, который позволит сохранить коллектив.

Мы, конечно, восполним 150 бюджетных коек сестринского ухода, которых лишимся из-за закрытия 8-й больницы. При этом важно сохранить коллектив так, чтобы не перепрофилировать под сестринский уход какую-то больницу полностью - таких намерений нет. Но возможностей для маневра у нас мало. Каждая клиника несет свою нагрузку - соматическую, специализированную, реабилитационную. Все, что можно было сократить, уже сокращено, многопрофильники работают с перегрузом, - говорит заместитель председателя комздрава Татьяна Засухина. - Мы предложили другим стационарам выделить какое-то количество коек под такие отделения - кто сколько сможет. Первая ласточка - увеличила мощность сестринского отделения на 5 коек.

Частный бизнес готов к уходу за больными

Еще недавно в городе не было места, куда родственники, не желающие отдавать на попечение государства немощного родного человека, не могли пристроить его на время отпуска в учреждение, где был бы обеспечен достойный уход даже за плату. С открытием хозрасчетного отделения в 8-й больнице в новогодние каникулы и летом в нем появились очереди. Этим летом очереди нет, даже отделение полностью не заполнено. С чем это связано? Главный врач Ирина Савицкая объясняет это тем, что в Петербурге начали развиваться частные учреждения, обеспечивающие уход за пожилыми больными родственниками, а стоимость пребывания в таких учреждениях сопоставима с оплатой в хозрасчетном отделении больницы.

Но если вдруг начал развиваться такой бизнес, почему город в ситуации с дефицитом сестринских коек не может их «покупать»? Понятно, что асоциальных пациентов частные клиники или пансионаты не возьмут, но за несчастными послеинсультными бабушками или дедушками, обездвиженными пожилыми людьми из-за перелома шейки бедра вполне могут ухаживать?

Такая возможность сейчас обсуждается и просчитывается, - поясняет Татьяна Засухина. - Но этот вид медицинской помощи финансируется непосредственно из городского бюджета, немного находится частников, готовых работать по городским тарифам. А мы не можем платить им больше, чем городским учреждениям.
Минздрав не нашел в Петербурге паллиативных коек. Но они есть.

Недавно Министерство здравоохранения «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». По данным ведомства, паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях не оказывалась в 29 субъектах Российской Федерации, в том числе и в Петербурге.

Чиновники комитета по здравоохранению с этим не согласны:

Сейчас в Петербурге 322 койки сестринского ухода в разных стационарах города, 50 коек специализированной паллиативной помощи для пациентов со СПИДом и туберкулезом, 250 коек в хосписах для пациентов с онкологическими заболеваниями в IV стадии, - объясняет позицию комздрава Яна Кабушка, начальник управления
по организации медицинской помощи взрослому населению, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения. - А о необходимости помощи пациентам, для которых медицина уже ничего не может изменить, впервые задумались именно в Петербурге: в 1992 году был открыт первый хоспис в России - по сути, паллиативные койки, в 2001 году издано распоряжение Петербурга, согласно которому мы одни из первых в России создали службу сестринского ухода и в отсутствие федеральных документов регламентировали ее работу.

Впервые в российском законодательстве понятие паллиативной медицины было закреплено два года назад в законе «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации». Хотя паллиативная помощь в том виде, в котором ее декларировал Минздрав, в Петербурге оказывается давно трем категориям пациентов - страдающим онкоболезнями, туберкулезом и СПИДом. Сейчас, как сообщила «Доктору Питеру» Татьяна Засухина, Минздрав рассматривает отделения сестринской помощи, как отделения паллиативной медицины.

Если это так, то Петербург может «умыть руки»: задачи, которые министерство поставило перед регионами к 2020 году, мы уже к 2015 году выполняем, если сумеем сохранить объемы помощи, оказываемой 8-й больницей (5 паллиативных коек на 100 тыс населения). Но можно ли ставить знак равенства между паллиативной медициной и службой сестринского ухода, в равной степени выполняющего медицинскую и социальную функции - большой вопрос. Возможно, ответ на него будет получен, когда в стране узаконят, наконец, и гериатрическую помощь, определения которой в законе «Об основах охраны здоровья» нет.

Справка

В комитете по здравоохранению рассматривается больницы им. Скворцова-Степанова, что на Шепетовской улице. Но к этому переводу надо отремонтировать здание - оно тоже мало приспособлено для ухода за контингентом 8-й больницы.
Планируется на базе психиатрической клиники открыть отделение приблизительно на 100 коек. В таких больницах предполагается длительный период пребывания на койке, есть возможность перенести часть оказываемой психиатрической помощи в амбулаторные условия. А реабилитационному центру, вероятно, придется потесниться.

Доктор Питер

Отделение сестринского ухода – подразделение, в котором организуется помощь тяжелым, пожилым и одиноким пациентам.

Какие функции выполняет подразделение в медучреждении? Как организовать работу отделения и какие модели сестринского ухода принято выделять?

Полезные материалы и шаблоны для скачивания.

↯ Больше статей в журнале

Из статьи вы узнаете

Отделение сестринского ухода при больнице

Отделение сестринского ухода – это специальное подразделение при медучреждении, в котором преимущественно осуществляется медицинское обслуживание определенных категорий пациентов:

1. Пациентов старческого и пожилого возраста.
2. Пациентов, которым полагается непрерывное социальное обслуживание и специальный медицинский уход, осуществление поддерживающего лечения.
3. Пациенты, заболевания которых являются неизлечимыми.
4. Пациенты, которые нуждаются в паллиативной медицинской помощи.
5. Больные с тяжелыми хроническими болезнями.

Организуется отделение сестринского ухода при больнице в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами Российской Федерации, а также в соответствии с уставной и иной документацией медучреждения.

Образцы и новые СОПы-2019 для медицинских сестер, можно скачать в Системе Главная медсестра.

Уход за больными осуществляется участковыми врачами, медсестрами с профильным образованием, специалистами в сфере социально-психологической помощи. На базе таких отделений организуется динамическое наблюдение за больными.

Штатный состав отделения определяется главным врачом медучреждения, который при этом исходит из существующего фонда оплаты труда подразделения и объемов медуслуг, которые необходимы больным в соответствии с действующими нормативами.

Койки сестринского ухода

Это специализированное подразделение, в котором размещаются пациенты, нуждающиеся в постоянном наблюдении. Наблюдение за ними проводят медсестры.

В большинстве случаев койки сестринского ухода организуются при стационарах районных и городских медучреждений, при домах престарелых, учреждениях соцзащиты населения.

Медицинские работники таких подразделений должны иметь достаточный объем умений и навыков для того, чтобы помогать пациентам. Для этого они проходят специальное обучение, в ходе которого, например, готовят сообщение на тему модели сестринского ухода. Это позволяет им подготовиться к уходу за пациентами с разными диагнозами и состояниями.

✫ Как заполнять и вести журнал учета приема больных и отказов в госпитализации, узнайте из Системы Главная медсестра.

Основные функции отделения сестринского ухода

Отделение сестринского ухода при медучреждении решает разнообразные задачи – это уход за больными, организация их госпитализации, помощь больным в терминальной стадии заболевания и т.д.

В соответствии с этими функциями отделения сестринского ухода являются следующие:

• госпитализация пациентов в отделение в соответствии с их диагнозами;
• организация ухода за пациентами, оказание им квалифицированной медицинской помощи;
• проведение медицинских процедур при наличии соответствующих показаний;
• динамический контроль состояния госпитализированных;
• реабилитация пациентов, в том числе с применением приемов трудотерапии;
• обучение пациентов и их родственников навыкам ухода за больным;
• диагностирование и предотвращение осложнений и обострений основного заболевания;
• размещение одиноких пациентов пожилого и старческого возраста в дома-интернаты после оформления соответствующей документации.

Документом, который является основным при уходе за пациентом - план.

Сестринский уход

Модели сестринского ухода ориентированы на человека, а не на его болезнь, поэтому во всем мире наиболее успешно работают именно сестринские модели ухода за больными.

Модель должна быть применима к нуждам пациентов, их семей и общества, давать медицинским сестрам возможность выбирать роль, функции для работы не только с больными и умирающими, но и со здоровыми людьми.

Наиболее распространенными являются следующие модели:

1. Эволюционно-адаптационная модель
2. Модель поведенческой системы (Джонсона)
3. Адаптационная модель (Рой)
4. Модель дефицита самоухода
5. Модель Вирджинии Хендерсон
6. Врачебная модель - особенно характерна для России.

Подробнее о сути моделей сестринского ухода смотрите в удобной памятке с таблицами.

Как составить список сестринских манипуляций

По каждому рабочему месту медицинских сестер составьте перечень манипуляций, которые они проводят, – инъекции, инфузии, перевязки.
Для каждой манипуляции пропишите факторы риска развития осложнений и их виды.

Факторы риска разделите на:

• внутренние;
• обусловленные состоянием здоровья пациента;
• внешние, относящиеся к медицинским манипуляциям.

Порядок госпитализации больных в отделение сестринского ухода

Отделение сестринского ухода принимает пациентов в плановом режиме в рабочие дни ежедневно. Исключением являются официальные праздничные дни.

При этом для госпитализации важно соблюдение следующих условий:

1. Сам пациент или его близкий родственник должны выразить согласие на госпитализацию в отделение или койки сестринского ухода.
2. У пациента должны присутствовать соответствующие медицинские показания для размещения в стационар.
3. В установленном порядке предварительно заверяется направление, в котором содержится следующая информация о больном: сведения о родственниках, его социальный статус, информация о проведенных бактериологических исследованиях, данные о способности больного к самообслуживанию. Также в направлении излагаются основные цели госпитализации.



Показания к госпитализации в отделение

1. Последствия ОНМК (более полугода).
2. Последствия травм и патологий костно-мышечной системы.
3. Последствия патологий и травм ЦНС и периферической нервной системы.
4. Хронические патологии в запущенной стадии (почечная, дыхательная, сосудистая, печеночноклеточная недостаточность, цирроз печени и другие состояния).
5. Боль, которую не удается дома самостоятельно.

Показаниями для госпитализации могут быть не только тяжелые неизлечимые заболевания и состояния, но и социально-психологические факторы, к которым в первую очередь относятся:

• неблагоприятная обстановка дома, конфликты с близкими;
• невозможность ухаживать за тяжелобольным пожилым родственником;
• наличие инвалидности 1 или 2 группы у одиноко проживающего пенсионера, утратившего способность к передвижению и самообслуживанию;
• полная или частичная утрата навыков самообслуживания;
• депрессивные состояния;
• подготовка документов для последующего перевода гражданина в дом-интернат для пенсионеров и инвалидов или психоневрологический интернат.
• решение проблем медико-социальной реабилитации пациента.

Противопоказания

• злокачественные опухоли с выраженным болевым синдромом, требующим постоянного применения наркотических анальгетиков;
• расстройства и заболевания психического характера в острой фазе, включая поведенческие нарушения;
• алкогольная и наркотическая зависимость;
• ВИЧ-инфекция;
• открытые формы туберкулеза легких;
• заболевания, предающиеся половым путем;
• острые инфекции;
• неотложные состояния, спровоцированные различными болезнями;
• инфекционные заболевания, требующие хирургического лечения (открытые инфицированные раны, пролежни и др.);
• хронические формы болезней, при которых необходимо постоянное наблюдение лечащего врача.

Продолжительность нахождения лица в отделении решается индивидуально и зависит от его основного диагноза и общего состояния. Период лечения благоприятно сказывается на физическом и психическом состоянии не только самого больного, но и его близких.

За то время, пока пожилой человек находится здесь, его родные успевают морально отдохнуть от постоянных забот о тяжелобольном и решить свои личные проблемы, которые раньше откладывались по объективным причинам.

Кроме того, родные пациента обучаются навыкам ухода за ним, а это значит, что и после выписки за ним будет осуществляться грамотный уход, но уже в домашних условиях.

Выписка осуществляется после завершения курса лечения, стабилизация состояния или частичного восстановления способности к самообслуживанию.

После выписки отделение должно уведомить об этом участковую медицинскую службу и органы социальной защиты населения по месту жительства больного. Пациент является туда при наличии приглашения.

Как снизить количество осложнений после сестринских манипуляций

Чтобы уменьшить количество осложнений, возникающих у пациентов после сестринских манипуляций, нужно внедрить в медорганизации систему сбора информации о постманипуляционных осложнениях.

Читайте в пошаговой инструкции Системы «Главная медсестра», как внедрить такую систему и подготовить к этому медсестер.

Также в материале можно скачать готовые алгоритмы по самым применямым сестринским процедурам.

Структура отделения сестринского ухода

Отделение сестринского ухода, как правило, организуется в составе медучреждения как самостоятельное подразделение.

В других случаях оно является структурной единицей терапевтического отделения, например, когда в нем организуются койки сестринского ухода, положение о которых также предусматривается в локальной документации.

Отделение сестринского ухода при больнице может включать в себя следующие помещения:

• помещения для сотрудников подразделения;
• процедурные и манипуляционные кабинеты;
• палаты, в которых размещаются пациенты для круглосуточного пребывания;
• помещения для приема пищи (буфеты);
• хозяйственно-бытовые помещения.

Штатные нормативы

На численность штата ОСУ влияет размер фонда оплаты труда и общие объемы оказываемой медико-социальной помощи. Формированием штата занимается главный врач учреждения.

По договоренности в такой структуре может работать персонал из других отделений, учреждений и организаций. а с разрешения руководителя учреждения – волонтеры, добровольцы, члены общественных фондов и благотворительных организаций.

N п/п	Наименование должности	Количество должностей
	Заведующий отделением	1 должность
	Старшая медицинская сестра	1 должность
	Медицинская сестра палатная (постовая)	1 должность на 10 коек;
	Медицинская сестра процедурной	1 должность
	Медицинская сестра по массажу	1 должность на 15 коек
В случае отсутствия в медицинской организации ОСУ. В медицинских организациях, имеющих в своем составе такое отделение, рекомендуется предусматривать должности врача-психотерапевта или медицинского психолога и социального работника из расчета 1 должность на отделение.
	Младшая медицинская сестра по уходу за больными	1 должность на 10 коек; 15,6 должности на 30 коек (в целях организации работы 1 круглосуточного поста на 10 коек)
	Сестра-хозяйка	1 должность
	Санитар	1 должность

Лист сестринской оценки состояния пациента

Информация о пациенте

Ф.И.О. пациента

Врачебный диагноз:

Аллергия: Лекарственная O Пищевая O Бытовая O

Домашний адрес:

Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):

Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное O удовлетворительное O неблагоприятное O

Факторы риска: Профессиональные O Экологические O Наследственные O Вредные привычки O

Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)

Увлечение, хобби:

Состояние при поступлении

1. Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания:
Замечания:
Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания:
Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания:
Является ли курильщиком Замечания:
Замечания:
Требуется ли кислород? Замечания:
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания:

2. Питание и питье

Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Инсулин O Сахаропонижающие таблетки O Замечания:
Хороший ли аппетит? Замечания:
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания:
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания:
Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания:
Водный баланс (оценка) Замечания:
Употребление алкоголя Замечания:
Имеются ли зубы? Верх: O Низ: O Полностью O Замечания:
Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: O Низ: O Полностью O Замечания:

3. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания:
Функционирование кишечника (регулярность): Замечания:
Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания:
Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания:
Постоянный катетер: Замечания:
Недержание мочи: Замечания:
Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания:

4. Двигательная активность

Зависимость Замечания:	Полностью O Частично O Независим O
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания:
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания:
Как далеко может ходить по отделению? Замечания:
Передвижение: Замечания:	С помощью 2-х человек O С помощью 1-го человека O Без посторонней помощи O
Ходьба пешком Замечания:	С помощью 2-х человек O С помощью 1-го человека O Без посторонней помощи O

5. Сон. Отдых.

6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:
Зависимость при одевании и раздевании Замечания:
Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима):
Заботится ли о своей внешности? Замечания:
Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания:
Гигиена рта (состояние рта) Замечания:
Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания:
Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания:

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела.

8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду.

Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания:
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания:
Имеются ли трудности в понимании? Замечания:
Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания:
При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания:

9. Потребность трудиться и отдыхать.

10.Возможность общения.

Подпись медсестры: Дата и время заполнения:

Виды дополнительных листов наблюдения

Дополнительные листы	Отражаемые в них показатели
1. Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками	Цвет, тургор, влажность, дефекты
2. Лист наблюдения за ожогами	Боль, гиперемия, пузыри, состояние струпа, пересадка кожи, состояние повязки, характер отделяемого
3. Лист наблюдения за пациентов с механической травмой	Вид иммобилизации, комфортность иммобилизации, изменения в области повреждения, нарушение целостности кожного покрова
4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной	Боль, дренаж, функционирование дренажа, состояние повязки, характер и количество отделяемого
5. Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания	Наличие дыхательного монитора, ЧДД, патологическое дыхание, боль при дыхании, кашель, количество мокроты, характер мокроты
6. Лист наблюдения за пациентом с рвотой	Тошнота, частота рвоты, количество рвотных масс, запах рвотных масс
7. Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула	Колостома, илеостома, частота стула, характер стула, боль при дефекации, патологические изменения
8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения	Цистостома, катетер, частота мочеиспускания, количество мочи, цвет мочи, характер мочеиспускания
9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики	Сознание, состояние психики, зрачки, тонус мышц
10. Лист наблюдения за пациентом с отеками	Локализация, количество выпитой жидкости, количество выделенной жидкости, суточный диурез, масса тела, водный баланс

План сестринского ухода - пример

Фамилия Имя Отчество пациента

Отделение

№ палаты

План сестринского ухода таблица

Т. В. Жигульская,
главная медсестра,

А.Ю. Шихов,
редактор-эксперт Издательского Дома "Советник бухгалтера"

Действующий еще с 1991 года порядок организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных специализированных больниц, который утвержден приказом Минздрава РСФСР от 01.02.1991 № 19, наконец-то будет пересмотрен. Такое решение было принято на совещании, которое прошло в Минздраве России 19 июля 2013 года.

Порядок установлен. Шаг следующий

Паллиативная помощь стала относиться к медицинской после 22 апреля 2013 года - даты вступления в силу Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н (далее - Порядок № 1343н).
Помощь инкурабельным (неизлечимым) больным вошла в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. В частности, средние нормативы оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях составляют:
- 0,077 койко-дня на одного жителя в 2013 году;
- 0,092 койко-дня на одного жителя в 2014 году;
- 0,112 койко-дня на одного жителя в 2015 году.
На один койко-день в медицинских организациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, заложено:
- 1 537,1 руб. в 2013 году;
- 1 654,3 руб. в 2014 году;
- 2 137 руб. в 2015 году.
Порядок № 1343н определяет такие моменты правил оказания паллиативной помощи, как:
- перечень медицинских организаций и специалистов, которые должны ее оказывать;
- категории пациентов, которые могут рассчитывать на бесплатную паллиативную помощь (неизлечимые больные, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе);
- условия оказания паллиативной помощи (в частности, направление должны выписывать врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи по профилю основного заболевания пациента).
И все же главное назначение Порядка № 1343н - стать отправным пунктом для создания службы, которая будет обеспечивать доступность качественной помощи для нуждающихся в ней пациентов:

Обратите внимание. Доступ к полному содержимому данного документа ограничен.

В данном случае предоставлена только часть документа для ознакомления и избежания плагиата наших наработок.
Для получения доступа к полным и бесплатным ресурсам портала Вам достаточно зарегистрироваться и войти в систему.
Удобно работать в расширенном режиме с получением доступа к платным ресурсам портала, согласно

Проблемы рационального использования ресурсов здравоохранения и повышения качества медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста особенно актуальны в условиях постарения населения и прогнозируемого увеличения численности граждан этой возрастной категории.

Пребывание престарелых, хронически больных и инвалидов в обычных стационарах не обосновано с медицинской точки зрения и экономически нерационально. Такие пациенты чаще нуждаются в длительном уходе, а не в активном лечении.

Одним из способов решения этих проблем может стать организация отделений сестринского ухода.

Нормативно-правовой базой для реструктуризации стационарной помощи и организации отделения сестринского ухода служат Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, Отраслевая программа развития сестринского дела в России и приказы МЗ РФ.

К сожалению, в настоящее время не разработаны документы, регламентирующие механизмы внедрения альтернативных видов медицинской помощи и новых организационных форм (моделей) сестринского обслуживания.

В России организация отделений сестринского ухода на базе многопрофильных больниц только начинается, в связи с этим мы поставили цель - дать медико-экономическое обоснование управленческого решения о создании отделения сестринского ухода на базе ММУ МСЧ №5.

Источниками информации были: отчетные формы N 30, N 17 и годовой отчет заместителя главного врача по клинико-экспертной работе ММУ МСЧ №5 за 2012 г., а также результаты анкетирования и экспертной оценки.

Анализ демографической ситуации показывает, что в структуре населения преобладают лица пенсионного возраста, в 2012 г. удельный вес данной возрастной категории составил 21,1%. Возрастную структуру можно охарактеризовать как регрессивную.

Потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении основных видов специализированной помощи выше, чем у других возрастных групп, что обусловлено не только особенностями патологии пожилого возраста, но и социальными показателями.

Была проведена экспертиза медицинских карт стационарных больных с целью установления нуждаемости не в активном лечении, а в длительном уходе и наблюдении.

Экспертным путем было установлено, что каждый десятый пациент - потенциальный потребитель преимущественно сестринских услуг.

Целью деятельности медицинских сестер сегодня является не конкретный пациент с его потребностями и нуждами, а выполнение функциональных обязанностей.

Медицинская сестра не несет ответственности за конечный результат лечения и не имеет стимулов для улучшения качества медицинского обслуживания.

Основными потребителями сестринских услуг являются лица пожилого и старческого возраста (32%), имеющие среднее (43,5%) или среднее специальное (49,5%) образование и проживающие с супругом (супругой) (46,3%) или одни (34,8%) в городской (55,6%) или сельской (44,4%) местности, в большинстве - это неработающие пенсионеры (57,1%), с доходом на уровне прожиточного минимума (69,7%) или ниже (21,7%).

Они ежемесячно посещают поликлинику (41,4%) и ежегодно находятся на стационарном лечении (63,2%).

В основном они удовлетворены качеством сестринского обслуживания (80%), но высказывают замечания по организации лечебно-диагностического процесса (57,5%).

Определим потребность в коечном фонде для отделения сестринского ухода.

Потребность в койках сестринского ухода была рассчитана по формуле (15) и составила 35 среднегодовых коек:

где Q - количество пациентов старше 60 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу заболеваний, относящихся к основным нозологическим группам;

b - доля больных, направленных на госпитализацию в сестринское отделение;

А - средняя длительность пребывания больного на койке (количество дней);

U - среднегодовая занятость койки (количество дней);

К - среднегодовое количество коек сестринского ухода на 100 000 населения.

В условиях ограниченного финансирования здравоохранения особую важность приобретает рациональное использование коечного фонда. Потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении отдельных видов специализированной помощи (кардиология, неврология, эндокринология, онкология и др.) выше, чем у лиц других возрастных категорий.

Но, порядка 10% больных в возрасте 60 лет и старше, госпитализированных в отделения терапевтического профиля, нуждались не в активном лечении, а в длительном уходе и наблюдении. Результаты экспертной оценки, статистический анализ и показатели деятельности стационара ММУ МСЧ №5 свидетельствуют, что основную часть пациентов отделения сестринского ухода будут составлять люди с болезнями системы кровообращения.

Поэтому, для обоснования создания данного отделения на базе многопрофильной больницы проведен сравнительный анализ экономической эффективности использования коечного фонда кардиологического отделения и отделения сестринского ухода.

Стоимость, выраженная в денежной форме, или "цена койко-дня" складывается из затрат (tc) и планируемой прибыли (r - в условиях платной медицинской деятельности), в расчете на 1 койко-день в среднем по больнице. В будущих расчетах возможно учесть затраты только на содержание сестринского отделения и эти затраты будут ниже за счет того, что сестринский уход за пациентом как правило, требует меньших финансовых и материальных расходов, чем врачебная деятельность. С этой целью рассчитаем плановые показатели деятельности двух отделений и провели их сравнительный анализ (табл.28).

Таблица 28 - Плановые показатели деятельности отделений

Показатель	Кардиологическое отделение	Отделение сестринского ухода
Число коек, Кf
Норматив средней длительности госпитализации, An
Плановый оборот койки, Оn	20 пациентов на 1 койку в год	11 пациентов на койку в год
Плановое число пациентов в год, Q		700 пациентов в год	385 пациентов в год
Плановая занятость койки в год, U
Плановое число койко-дней, N
Стоимость одного койко - дня, в среднем по стационару во всех отделениях, "р"
Затраты на содержание отделения в год, TC		4 037 837,3 руб.	3 851 116,5 руб.

Таким образом, разница между затратами на содержание кардиологического отделения и отделения сестринского ухода составила 186 720,8 руб. в год.

Под экономической эффективностью использования коечного фонда понимается степень его рационального и целевого использования.

Коэффициент рационального использования коечного фонда (Кr) определяется по формуле (16):

Кr = Of / On (16)

где Of - фактический оборот койки;

On - плановый оборот койки.

Исходя из целей исследования, определено, что коэффициент рационального использования в обоих отделениях равен 1, т.е. коечный фонд используется рационально.

Чтобы найти коэффициент эффективности использования коечного фонда, необходимо определить показатель целевого использования этого фонда (Кс).

Коэффициент целевого использования определяется по следующей формуле (17):

Кс = Uс / Uf (17)

где Uс - целевое использование коечного фонда;

Uf - фактическое.

Экспертным путем было определено, что каждый десятый пациент нуждался не в активном лечении, а в длительном уходе, т.е. специализированная койка кардиологического отделения в каждом десятом случае имела нецелевое использование.

Следовательно, коэффициент целевого использования кардиологического отделения равен 0,9, а отделения сестринского ухода - 1.

Таким образом, коэффициент эффективности использования коечного фонда в кардиологическом отделении составил:

бухгалтерский бюджетный учет муниципальный

Кefкард. = Krкард. x Kcкард. = 1 x 0,9 = 0,9,

Коэффициент эффективности использования коечного фонда в отделении сестринского ухода равен:

Кefсестр. = Krсестр. х Kcсестр. = 1 x 1 = 1.

Для определения экономического ущерба вследствие нецелевого использования коечного фонда воспользуемся формулой (18):

Экономический ущерб, вследствие нецелевого использования коечного фонда в кардиологическом отделении, составил:

4 037 837,3 руб. x (1 - 0,9) = 403 783,73 (руб.).

Экономический ущерб в отделении сестринского ухода отсутствует, т.к.

3 851 116,5 руб. х (1 - 1) = 0 (руб.).

Таким образом, экономические потери стационара ММУ МСЧ №5 только в одном кардиологическом отделении составили 403 783,73 руб. в год. То же можно рассчитать для всех отделений больницы.

Для принятия управленческого решения, позволяющего с наименьшими затратами достичь максимального результата, использовуем метод экономического анализа "затраты-выгода", который определяется по формуле (19):

СВА = затраты / выгода (19)

С помощью этого анализа проведем сравнение двух альтернатив: первая - не создавать отделение на изучаемой базе и вторая - создание отделения сестринского ухода на базе ММУ МСЧ №5.

1. Расчет результатов без внедрения предложения, как есть:

Имеем 4037 837,3 руб. затрат, т.е. экономические потери - 403783,7 руб.

Соотношение затрат и выгоды в виде в данном случае:

Е = --------- х 100 (20)

где Е - показатель экономии затрат;

TCp - затраты плановые;

TCf - затраты фактические.

Е = (4037837,3 руб. - 3634053,57 руб.)/4037837,3 руб. *100 = 10 %

Таким образом, если не вкладывать деньги в развитие отделения и учесть их как «сэкономленные», то получится экономия от «ничего неделания» равная 10%. Т.е. на каждый 1 руб. затрат выйдет 10 коп. выгоды.

2. Расчет результатов от внедрения предложения:

4037 837,3 + 3851 116,5 = 7888 953,8 руб.

Получим результат, как было рассчитано выше, + 403 783,73 руб. - предотвращенный экономический ущерб в будущем периоде в результате создания отделения сестринского ухода.

Соотношение затрат и выгоды в виде: СВА экономии, как показатели эффективности:

7888953,8 руб.

СВА = --------- = 19,53 руб.

403783,73 руб.

Таким образом, анализ "затраты-выгода" показал, что создание отделения сестринского ухода на базе стационара экономически выгодно для ММУ МСЧ №5, т.к. на каждые 19 руб. 53 коп. вложенных средств имеем 1 руб. выгоды (альтернатива 2).

Создание отделения сестринского ухода на базе многопрофильной больницы позволит удовлетворить потребности пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, в стационарной помощи и предотвратить экономический ущерб вследствие нецелевого использования коечного фонда кардиологического и других специализированных отделений, что очень важно в условиях ограниченного финансирования.