Главная » Оформление пенсии » Дефекты оказания медицинской помощи коды. Дефекты оказания медицинской помощи коды Код дефекта 5.3 2 расшифровка

Дефекты оказания медицинской помощи коды. Дефекты оказания медицинской помощи коды Код дефекта 5.3 2 расшифровка

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460000

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А47-277/2016
г. Оренбург
29 июня 2016 года
Резолютивная часть решения объявлена 27 июня 2016 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Пирской О.Н. при ведении протокола секретарем судебного заседания Игиновой Т.Н. рассмотрел в открытом судебном заседание дело по иску

общества с ограниченной ответственностью "Дент Арт", ОГРН 1115658031532, ИНН 5610142301, г. Оренбург,

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед", ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, г. Москва, в лице Оренбургского филиала, г. Оренбург,

О взыскании

В судебном заседании приняли участие

Представители истца по доверенности от 23.03.2016,

представитель ответчика по доверенности от 10.06.16.

В судебном заседании в порядке статьи Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 27.06.16

Общество с ограниченной ответственностью "Дент Арт", г. Оренбург, обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед", с иском о взыскании 43 123 руб. 17 коп. - задолженность по договору №152/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Истец заявил об уменьшении исковых требований до 37 631 руб. 83 коп.

В соответствии с частью 1 статьи Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

В силу статьи Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд принимает уменьшение исковых требований.

Судом рассматриваются требования о взыскании 37 631 руб. 83 коп.

Истец требования поддерживает в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Ответчик возражает по заявленным требованиям согласно доводам изложенным в отзыве на иск и дополнениях к нему.

Истец и ответчик не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Между Страховой организацией и ООО "Дент- Арт" заключён договор №152 /14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2013 сроком действия с 01.01.14 по 31.12.2014 (далее – договор), в пункт 10 договора включено условие относительно пролонгации договора на следующий календарный год.

В соответствии с п. 5.2 договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п.5.15 договора.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В январе - марте 2015 года медицинской организацией оказаны медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования, которые предъявлены страховой компании для оплаты.

Страховой медицинской организацией проведена медико- экономическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной истцом за период времени с января по март 2015 , по итогам которой составлены акты медико-экономической экспертизы № 00823, № 00822 (т.1, л.д. 18-24, 28-29). В соответствии с указанными актами Страховой медицинской организацией установлены нарушения истцом договорных обязательств, ответчиком к истцу был применен код 4.6.1 (удержание денег в полном объеме), в связи с выявлением которых на истца наложен штраф в общей сумме 43 123 руб. 17 коп.

Истец согласился с указанными актами в части: по акту № 00823 по пунктам 22,55,56,58 на сумму 5256 руб. 89 коп, по акту № 00822 на сумму 234 руб. 45 коп. В остальной части истец не согласившись с указанными актами медико-экономической экспертизы написал протоколы разногласий, который представил ответчику.

Письмом от октября 2015 ответчик отклонил протоколы разногласий истца, указав, что заключения актов остаются без изменений, и соответственно удержал сумму в размере 43 123 руб. 17 коп.

Истец, полагая, что удержание суммы в размере 37 631 руб. 83 коп. неправомерно, обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Ответчик возражая по исковым требованиям ссылался на акты медико-экономической экспертизы № 00823, № 00822, в связи с чем просил в иске отказать.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Согласно статье Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья Гражданского кодекса Российской Федерации).

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи - Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее - Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее - территориальная программа).

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинское учреждение, включенное в названную программу, в силу пункта 2 статьи Федерального закона N 326-ФЗ обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н (далее - Правила) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 127 Правил на основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из условий договора, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункта 1 статьи Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункта 8 статьи Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Исходя из пункта 9 статьи Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Указанные формы установлены в приложении № 3 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

В соответствии с п. 16 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

А) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

Б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

В) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Согласно п. 19 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" плановая тематическая медико-экономическая экспертиза по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Приложением к договору стороны согласовали перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - перечень санкций).

Разделом 4 перечня дефектов установлены санкции, в том числе за дефекты оформления реестров счетов данным первичной медицинской документации в медицинской организации (4.6).

Пункт 4.6.1 перечня дефектов содержит перечень дефектов, влекущих применение санкций по результатам контроля. Так, такой дефект, нарушение как: "включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией" предусматривает санкцию - 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, при экспертизе стоматологической помощи- 100% стоимости неподтвержденной манипуляции, при этом дефект применяется также при несоответствии кода МЭС заболеванию, а также дроблении законченного случая лечения в реестре.

Таким образом, вменяя дефект по пункту 4.6.1 ответчик обязан доказать несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Отказывая в возмещении расходов истца в сумме 37 631 руб. 83 коп. ответчик указывает, что истец не выполнил установленный объем медицинских услуг.

В данном случае, материалами дела подтверждается и не опровергнуто ответчиком в порядке статьи соответствующими доказательствами, что все страховые случаи подтверждены первичной документацией - медицинскими карточками пациентов (л.д. 31-107, т.2).

По пункту 4 статьи Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Между тем частью 6 статьи Федерального закона N 326-ФЗ определено, что с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, подлежит проведению экспертиза качества медицинской помощи.

Однако, в данном случае ответчиком не проводилась экспертиза качества медицинской помощи, а применен код дефекта 4.6.1.

Вместе с тем в силу части 1 статьи каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В настоящем же деле ответчик в нарушение статей , не воспользовался процессуальными правами, предоставленными ему АПК РФ по получению и предоставлению доказательств в подтверждение своей позиции по делу, в связи с чем в силу статьи риск неблагоприятных последствий такого бездействия возлагается на него.

В соответствии с частью 1 статьи судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления неблагоприятных последствий такого поведения.

Оказание истцом застрахованным лицам в январе- марте 2015 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию подтверждается представленными истцом медицинскими карточками. Довод ответчика о внесении истцом изменений (дописок) в медицинские карточки судом не принимается как не подтвержденный документально, заявление о фальсификации ответчиком в порядке стати Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено.

В отношении медицинской карточки № 637 суд соглашается с доводом истца, что при заполнении карточки была допущена техническая ошибка, поскольку фактически к оплате было предъявлено 14 зубов, а не 15 как указано в медицинской карточке.

Таким образом, поскольку ответчиком не доказан факт не соответствия первичной медицинской документации фактически оказанным услугам, суд полагает, что истцом был неправомерно применен код дефекта 4.6.1 , в связи с чем требования истца подлежат удовлетворению в сумме 37 631 руб. 83 коп.

В силу статьи Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится на ответчика.

Руководствуясь статьями , Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Решил:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Дент Арт" 37 631 руб. 83 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в сумме 2000 руб.

Исполнительный лист выдать взыскателю, в порядке статей , Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Судья О. Н. Пирская

Суд:

АС Оренбургской области

Истцы:

ООО "Дент Арт"

Ответчики:

АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"
АО "Страховая компания "Согаз-Мед", Оренбургский филиал

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-47236/15
г. Москва
11 августа 2015 г.
Резолютивная часть решения объявлена 04 августа 2015 г.

Арбитражный суд в составе:

Судьи: Беловой А.Р. (единолично) шифр судьи 85-365

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мельниковой Л.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ФРЕЗЕНИУС МЕДИКАЛ КЕА ОМСК» (ОГРН 1065501052847, ИНН 5501094930, адрес 644029, Омская область, г. Омск, ул. Магистральная, д. 35, стр. 1, дата регистрации 02.05.2006) к ОТКРЫТОМУ АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «РОСНО-МС» (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721, адрес 115184, г. Москва, Озерковская набережная, д. 30, дата регистрации 07.08.2002), 3-е лицо Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Омской области (ОГРН 1025501245197, ИНН 5504019137, адрес 644010, Омская область, г. Омск, ул. Масленникова, д. 68, дата регистрации 22.08.2002) о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 23 416 239 руб.

в заседании приняли участие: от третьего лица: не явилось, извещено

от истца: Баркова М.В. – по доверенности от 19.03.2015 б/н

от ответчика: Иванов Р.В. – по доверенности от 01.01.2015 № МС-12

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС МЕДИКАЛ КЕА ОМСК» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Открытому акционерному обществу «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «РОСНО-МС» о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 23 416 239 руб.

Определением суда от 26.03.2015 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Омской области (л.д. 1 т. 1).

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в том числе путем публичного размещения информации по делу на официальных сайтах Арбитражного суда города Москвы http://www.msk.arbitr.ru/ и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации http://www.arbitr.ru/, в заседание не явилось. Дело рассмотрено в отсутствие третьего лица, в порядке ст.ст. , Раздел II. Производство в арбитражном суде первой инстанции. Исковое производство > Глава 19. Судебное разбирательство > Статья 156. Рассмотрение дела при непредставлении отзыва на исковое заявление, дополнительных доказательств, а также в отсутствие лиц, участвующих в деле" target="_blank">156 АПК РФ .

В обоснование заявленных требований истец ссылается на заключенный с ответчиком от 28.01.2013 договор № 108/2013, в соответствии с условиями которого, истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 и п. 5.2 договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 договора), а ответчик обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 договора), в режиме «аванс - окончательный платеж» путем перечисления финансовых средств на счет истца (п. 4.1 и п. 4.2 договора).

Истец указывает на то, что за период с «01» января 2014 г. по «31» марта 2014 г. им было выполнено 3 764 процедур гемодиализа лицам, застрахованным в Страховой медицинской организации в Омской области на общую сумму 25 132 228 руб. Однако ответчик оплатил услуги только на сумму 1 715 989 руб.

Истец поясняет, что для оплаты услуг им были предоставлены ответчику акты МЭК за январь-март 2014 года, в ответ на которые в качестве оснований для отказа от оплаты ответчик указал, что в них имеются нарушения в виде некорректного заполнения полей реестра счетов - код дефекта 5.1.4; введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его полной идентификации – код дефекта 5.2.2 и включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи по тарифа на оплату медицинской помощи, не соответствующих утвержденным в тарифном соглашении – код дефекта 5.2.4, в соответствии с Приложением № 3 к договору.

Истец полагает, что им не было допущено указанных нарушений, указывая, что им добросовестно выполнялись услуги в соответствии с условиями договора и закона, а ответчик неправомерно уклонился от оплаты оказанных услуг, в связи с чем, образовалась задолженность в сумме 23 416 239 руб., что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объеме по доводам искового заявления и возражений на отзывы ответчика и третьего лица, а также ссылаясь на доказательства по делу.

В спорный период истец оказывал медицинскую помощь на основании лицензии № ЛО-55-01-001051 от 24.05.2013, выданной Министерством здравоохранения Омской области, дающей право на осуществление работ (услуг) выполняемых при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том, числе при осуществлении специализированной медицинской помощи по нефрологии, что не оспаривается сторонами.

Согласно пункту 46 части 1 статьи Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» в перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию, включена медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» утверждено положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной дельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково») (далее - Положение о лицензировании).

Пунктом 3 Положения о лицензировании установлено, что медицинскую деятельность составляют работы (услуги) перечню согласно приложению к данному Положению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Так, приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н утверждены требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской мощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской мощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Руководствуясь Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) и вышеуказанными правовыми актами лицензирование медицинской деятельности осуществляется по видам первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь и Паллиативная медицинская помощь) и условиям оказания (амбулаторно, стационарно и в дневном стационаре) медицинской помощи.

Ввиду того что, лицензией № ЛО-55-01-001051 от 24.05.2013 не предусмотрено право истца на оказание специализированной медицинской помощи в условия дневного стационара (как установлено Базовой и Территориальной программами, Тарифным соглашением, а так же условиями Договора), ОАО «РОСНО-МС», руководствуясь приложением № 3 к Договору, правомерно указал истцу на дефекты, предусмотренные указанным Приложением.

В соответствии с Приложением № 3 (Размеры санкций) к договору, за нарушения, предусмотренные кодами санкций 5.1.4, 5.4.2, 5.5.1 установлена одинаковая ответственность - уменьшение оплаты 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

На основании чего, ответчик правомерно отказал в оплате реестров предъявленных за период с января по март 2014 года, что так же установлено протоколом ТФОМС от 09.04.2014 № 4 по рассмотрению жалобы истца.

Из материалов дела усматривается, что истец получил новую лицензию № ЛО-55-01-001352, которая дала ему право оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по нефрологии только 26 марта 2014 года, на основании чего, ответчиком и были частично оплачены услуги за март 2014 года на сумму 1 715 989 руб.

Таким образом, ответчик правомерно пришел к выводу, что сведения, содержащиеся в реестрах счетов поданных на оплату за медицинскую помощь, оказанную в период с января по март 2014 года свидетельствуют о том, что истцом не соблюдены требования заключенного договора, Базовой и Территориальной программ, а так же Тарифного соглашения, являющихся основными документами, регулирующими порядок предоставления и оплаты бесплатной медицинской помощи оказываемой на территории Омской области.

При этом, доводы истца о том, что ответчик в актах медико-экономического контроля в спорный период не применял санкции предусмотренные Приложением № 3 к договору по коду 5.5.1 - «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации», а применял санкции по коду 5.1.4 –«некорректное заполнение полей реестров счетов» и 5.4.2 «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении», подлежат отклонению.

Спорные акты медико-экономического контроля были обжалованы истцом в установленном порядке в ТФОМС Омской области. По результатам рассмотрения актов, Комиссией ТФОМС были вынесены решения в соответствии с которыми, претензии Истца к страховым медицинским организациям, включая Ответчика, признаны необоснованными.

В Протоколе ТФОМС от 09.04.2014 № 4, комиссией указано на то, что «Омский филиал ОАО «РОСНО-МС» отклонил от оплаты счета по коду причины 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов), что не в полной мере отражает причину отклонения от оплаты счетов, основная причина отклонения от оплаты реестра счетов за медицинские услуги, оказанные в январе 2014 года - оказание медицинской помощи по видам деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации».

Таким образом, поскольку в соответствии с Приложением № 3 (Размеры санкций) к договору за нарушения, предусмотренные кодами санкций 5.1.4, 5.4.2, 5.5.1 установлена одинаковая ответственность - уменьшение оплаты 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не имеет значения какой был применен код санкции, в любом случае медицинская помощь не подлежит оплате в независимости от того один или несколько кодов санкций могут быть применены одновременно к выставленной к оплате медицинской услуге, которая не была включена в лицензию истца. В спорном случае, можно применять любой из перечисленных кодов, поскольку в соответствии с пунктом 70 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлено, что при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Кроме того, довод истца о том, что старой лицензией ему предоставлено право на оказание услуг в амбулаторно-поликлинических условиях, и ее переоформления не требуется, так же не принимается судом, в связи со следующим.

Согласно п. 3 письма Министерства здравоохранения РФ от 23.07.2013 № 12-3/10/2-5338, указано: что дневной стационар, как условие оказания медицинской помощи, не является новой работой (услугой), если ранее лицензиат оказывал медицинскую помощь в дневном стационаре соответствующего профиля в рамках амбулаторно-поликлинической или стационарной медицинской помощи, в связи с чем, для продолжения оказания медицинской помощи того же профиля лицензия не подлежит переоформлению. Следовательно, оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, в данном случае должна осуществляться на основании ранее выданной лицензии.

Таким образом, Министерство здравоохранения РФ отметило, что переоформление лицензии не требуется для медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание амбулаторно-поликлинической помощи только в тех случаях, когда лицензиат ранее оказывал помощь в дневном стационаре.

Истец же ранее в рамках амбулаторно-поликлинической помощи медицинскую помощь в условиях дневного стационара не оказывал и соответственно под предусмотренное письмом исключение не подпадает.

Выданная истцу новая лицензия № ЛО-55-01-001352 от 26.03.2014, которая предоставила право Истцу оказывать медицинскую помощь как в условиях амбулаторно-поликлинических, так и условиях дневного стационара, еще раз подтверждает, что лицензирующий орган разделяет эти два вида оказания медицинских услуг по причине различных требований предъявляемых к их оказанию (соответствие помещений, оборудования, аппаратов, инструментов, необходимым для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)) и подтверждает невозможность для Истца оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в рамках ранее выданной лицензии.

Остальные доводы истца, изложенные в исковом заявлении и возражениях на отзывы, подлежат отклонению как несостоятельные и документально не подтвержденные.

Учитывая изложенное, и принимая во внимание факт оказания истцом услуг, не предусмотренных лицензией на осуществление медицинской помощи, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения заявленных требований.

Государственная пошлина на основании ст. ., относится на истца.

С учетом изложенного, на основании ст.ст. , , руководствуясь ст.ст. , , - , суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ФРЕЗЕНИУС МЕДИКАЛ КЕА ОМСК» (ОГРН 1065501052847, ИНН 5501094930, адрес 644029, Омская область, г. Омск, ул. Магистральная, д. 35, стр. 1, дата регистрации 02.05.2006) к ОТКРЫТОМУ АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «РОСНО-МС» (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721, адрес 115184, г. Москва, Озерковская набережная, д. 30, дата регистрации 07.08.2002) о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 23 416 239 руб., отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в арбитражный суд апелляционной инстанции.

Судья: А.Р. Белова

Суд:

АС города Москвы

Истцы:

ООО "Фрезениус Медикал Кеа Омск"
ООО Фрезениус Медикал Кеа Омск

Ответчики:

ОАО "РОСНО_МС"
ОАО "РОСНО-МС"
ОАО РОСНО-МС

Разъяснения по применению кодов дефектов 3.13 и 3.14 таблицы «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат за оказание медицинской помощи а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» Приложения 3 Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2016 год

Дефект 3.13. (невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством).

Порядок проведения патологоанатомического вскрытия регламентирован приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 №354н (далее – Порядок проведения патологоанатомического вскрытия), согласно которому вскрытие не производится по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанного им при жизни. Таким образом, при наличии заявления, завизированного руководителем (уполномоченным лицом) медицинской организации, код дефекта 3.13 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не применяется.

Пунктом 3 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий определены исключения, когда патологоанатомические вскрытия производятся в обязательном порядке, не зависимо от наличия письменного заявления:

подозрение на насильственную смерть;
невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания. приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
смерти:
1. связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
2. от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
3. от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
4. от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
5. беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно
рождения мертвого ребенка;
необходимости судебно-медицинского исследования

В указанных случаях при отсутствии патологоанатомического вскрытия применятся код дефекта 3.13.

В экспертном заключении в акту ЭКМП, актах МЭЭ при установлении кода дефекта 3.13. в обязательном порядке дается ссылка на нормативный правовой документ, с аргументацией выявленного нарушения.

Пример. Случай не проведения патологоанатомического вскрытия при пребывании умершего пациента в стационаре менее одних суток, в МКСБ – заявление родственников об отказе от вскрытия по религиозным мотивам.

«Код дефекта 3.13. (невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством). Имеет место нарушение пункта 3 приказа МЗ РФ от 6.06.2013 №354, согласно которому патологоанатомическое вскрытие должно быть проведено в обязательном порядке, несмотря на наличие заявления родственников об отказе по религиозным мотивам, так как умершему пациенту медицинская помощь в стационаре оказана в течение менее одних суток».

Дефект 3.14 (наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи).

2 категория расхождения – заболевание не было распознано с связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен быть поставлен.

Понятие «расхождение» или «совпадение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только при сличении рубрик «основное заболевание».

Код дефекта 3.14 применяется в тех случаях, когда при проведении экспертизы качества медицинской помощи экспертом качества выявлены дефекты оказания медицинской помощи, приведшие к расхождению клинического и патологоанатомического диагноза. Таким образом, наличие в клинико-патологоанатомическим эпикризе информации о наличии расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов не является достаточным основанием для выставления кода дефекта 3.14.

Не является основанием для выставления кода дефекта 3.14 при наличии в клинико-патологоанатомическим эпикризе информации о расхождении диагнозов по рубрикам «осложнение основного заболевания» или «основное сопутствующее заболевание».

Пример. Пациент находился на стационарном лечении с клиническим диагнозом: «Диффузный перитонит, состояние после повторной релапартомии (3.03.201, 7.08.2016), ИТШ 2 ст.», умер 14.03.2016 на 18 день госпитализации, патологоанатомический диагноз «Сепсис, септицемия». В клинико-патологоанатомическом эпикризе указана 2 категория расхождения диагнозов.

При целевой ЭКМП выявлены следующие дефекты: не проведены обследования, предусмотренные стандартом медицинской помощи больным перитонитом, утвержденные приказом МЗ и СР РФ от 25.10.2007 №669 (рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, СРБ, бактериологические исследование перитонеальной жидкости). При наличии «гектической» температурной кривой в течение 5 дней до даты смерти, не проведен ОАК в динамике, исследование уровня СРБ, бак. посев крови на стерильность, скрининговые УЗИ исследования, рентгенография легких. Выявленные нарушения отнесены к коду 3.2.3. (невыполнение, несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), приведшие к ухудшению состояния здоровья пациента, создавшие риск развития нового заболевания). Таким образом, при проведении ЭКМП выявлены дефекты, которые привели к гиподиагностике сепсиса и расхождению клинического и патологоанатомического диагнозов.

По результатам целевой ЭКМП могут быть применены коды дефектов 3.2.3. и 3.14, финансовые санкции применяются по одному наиболее существенному основанию, влекущему больший размер неоплаты, т.е. по коду 3.14. Код дефекта 3.2.3. учитывается в статистике количества нарушений по результатам целевой ЭКМП.

Справочник дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи в рамках Договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (стр. 3)

Справочник дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи в рамках Договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования

при проведении медико-экономического контроля

Правильность оформления реестров

Отсутствие кода исхода заболевания

Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из стационара

Отсутствие данных полиса ОМС или указанные данные полиса ОМС содержат недостоверную и/или неполную информацию, затрудняющую идентификацию застрахованных

Отсутствие адреса регистрации

Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку)

Определение кода услуги или шифра

Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-10 по основному заболеванию

Медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

Включение в реестр видов медицинской деятельности, не входящих в Базовую программу ОМС

Медицинская помощь оказана гражданам иностранных государств, временно находящимся на территории РФ (в т. ч. иностранным студентам) и не имеющим полиса ОМС

Позиция реестра отклоняется от оплаты

Предъявление видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальное (государственное) задание

Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в Базовую программу ОМС

Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или отделении, не входящем в систему ОМС области

Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО, МВД, ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена военная служба

Медицинская помощь оказана жителям, застрахованным на территории Нижегородской области

Включение в реестр нелицензированных видов медицинской деятельности

Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в медицинской организации

Позиция реестра отклоняется от оплаты

Применение тарифа, не соответствующего утвержденному базовому тарифу

Несоответствие тарифа профилю койки, профилю врачебной специальности и периоду действия тарифа

Позиция реестра отклоняется от оплаты, медицинская организация вносит изменения (уточнения) по отклоненным позициям и формирует дополнительный (новый) реестр и счет фактуру

Выставление счета с применением тарифа, не соответствующего уровню медицинской организации, виду медицинских услуг

Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей

Несоответствие диагноза, вида мед. услуг профилю койки, профилю врачебной специальности

Отсутствие решения ВК при превышении сроков лечения более чем на 15% от предусмотренных Стандартами

Отклоняется от оплаты сумма за дни превышения сроков лечения, предусмотренных Стандартами;

Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги

Позиция реестра оплачена ранее, повторное выставление счета

Позиция реестра (счет) отклоняется от оплаты

Дублирование позиций в одном реестре

Отклоняется от оплаты одна дублирующая позиция реестра

Повторное посещение к врачу одной и той же специальности одного физического лица в один день

Отклонение от оплаты одного посещения

Посещения в поликлинику в период пребывания больного в круглосуточном стационаре

Позиция реестра отклоняется от оплаты

Посещения в поликлинику в период пребывания больного в дневном стационаре

Предъявление к оплате лечения пациента в круглосуточном стационаре и дневном стационаре одновременно или с совпадением части сроков лечения

Позиции реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы

Позиция реестра приостанавливается от оплаты до получения результатов медико-экономической экспертизы

На рассмотрении в ТФ ОМС находится письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя

Повторное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре

Случай лечения приостанавливается от оплаты до проведения целевой экспертизы качества

при проведении медико-экономической экспертизы

Перечень дефектов и нарушений

Размер уменьшения оплаты медицинской помощи

Стационаро-замещающие виды помощи

Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто - дней, УЕТ)

Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в условиях дневного стационара;

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной по тарифу дневного стационара

Необоснованное нахождение пациента на койке круглосуточного или дневного пребывания, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях;

100% разницы оплаченной суммы и суммы, рассчитанной за оказание медицинской помощи согласно Стандартам оказания амбулаторно-поликлинической помощи по профилю соответствующей специальности

Необоснованная задержка пациента в круглосуточном (дневном) стационаре (при достигнутом стабильном результате лечения);

100% стоимости лечения за дни необоснованной задержки

Дефекты оказания медицинской помощи коды

100% стоимости медицинской помощи

К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи (п. 3.2), относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:

1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.

2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ - Х пересмотра;

3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов на три рубрики:

Основное заболевание (в патологоанатомическом диагно-зе — первоначальная причина смерти);

Осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение — непосредственную причину смерти);

Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечис-ления всех осложнений в рубрике «осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанима-ционные мероприятия (и их осложнения).

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, непригоден для кодиро-вания и статистического анализа и независимо от своего со-держания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи, с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.

При отсутствии рубрификации заключительного клиниче-ского диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхож-дение диагнозов, которое относят ко IIкатегории по субъек-тивной причине — неверной формулировке (оформление) клинического диагноза.

4. Отсутствие в заключительном клиническом и (или) патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84.

При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важ-но получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, привед-ших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведен-ных в понятие основных заболеваний), указываются и коди-руются:

Передозировка правильно назначенного лечебного сред-ства;

Прием ошибочно назначенного лекарственного вещест-ва;

Все непрофессионально выполненные диагностические, терапевтические и хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;

Смертельные осложнения профилактических мероприя-тий, вакцинации;

Смертельные осложнения косметологических медицин-ских мероприятий;

Смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.

5. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:

Обоснования патологоанатомического диагноза;

Описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;

Анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившим-ся лечением;

Указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;

Указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.

6. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, т.е. несовпадении любой нозологической единицы из рубрики основного заболева-ния по:

Ее сущности и наличию (наличие в клиническом диа-гнозе иной нозологической формы (гипердиагностика), или отсутствие данной нозологической формы (гиподиагностика),

Локализации (в том числе в пределах одного органа, та-кого как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка с ее шейкой, почки, поджелудочная железа, сердце и др.),

Этиологии, характеру патологического процесса (на-пример, по характеру инсульта ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние).

I категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно - профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

II категория расхождения - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

7. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.

8. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): - отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушения регулярности ведения дневниковых записей при плановом ведении больного не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении - не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 часа.

9. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении.

10. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.

11. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально - диагностического, инструментального и т.д.) в соответствии с листом назначений.

12. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должностных лиц (заведующего отделением 1 раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента, отсутствие оценки эффективности предпринятых методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.

13. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза без правильной рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без описания результатов диагностического исследования, без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания динамики и итогового состояния больного, без оценки результата (исхода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их учреждения здравоохранения.

14. Отсутствие или небрежное заполнение в соответствующих случаях:

1) предоперационного эпикриза без обоснования показаний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; без обоснования необходимости планового и экстренного оперативного вмешательства, без отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вмешательства;

2) протокола операции, не содержащего:

Сведений о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады;

Сведений о виде операции (наименование), виде обезболивания,

Описание операции (доступ, топогорафия, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей);

Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, подробное описание хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описание завершения операции (вид швов, повязка);

Описание удаленного макропрепарата;

Подпись членов бригады.

3) протокола предоперационного осмотра анестезиологом, протокола течения анестезии, реанимационной карты;

4) протоколов переливания компонентов крови и кровезаменителей;

5) протокола патологоанатомического исследования;

(Пока оценок нет)